衡阳尚卿矿业有限公司"4·25"一般坍塌事故

调 查 报 告

2020年4月25日15时30分, 衡阳尚卿矿业有限公司在338中段10号采区清理堵塞放矿口石块时发生一起坍塌事故，死亡2人,直接经济损失210万元。

事故发生后，省应急管理厅非煤工贸处领导和市应急管理局局长何恒芹、副局长何辅韩亲临一线指挥，杨洪峰副市长现场作出明确指示，县委书记曾秀在第一时间作出了部署安排，县长孙鹏伟、常务副县长王苏龙、副县长王致伟及县应急管理局、县自然资源局等相关部门负责人赶赴现场指挥救援和指导善后处理工作。                            

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《衡阳县生产安全事故报告与调查处理规定》等相关规定，经县政府同意，成立了以县应急管理局局长龙建斌为组长的衡阳尚卿矿业有限公司"4·25"一般坍塌事故调查组，县应急管理局、县公安局、县总工会为调查组成员单位，并邀请县纪委监察委、县检察院参加。事故调查组通过对现场勘查和调查取证，查明了事故的经过和原因，认定了事故的类别、性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）衡阳尚卿矿业有限公司基本情况

衡阳尚卿矿业有限公司（以下简称尚卿矿业）座落于衡阳县关市镇黄泥村，该公司于2004年3月26日取得了原衡阳县食品药品工商质量监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码为9143042117607193924，注册资本1.2亿元人民币，现有员工70余人，法定代表苏清才。经营范围为铁矿开采、精选、销售，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），营业期限至2024年3月25日。2016年1月18日取得湖南省国土资源厅颁发的《采矿许可证》，证号为C4300002011012120105724,开采矿种为铁矿，开采方式为露天/地下开采，生产规模为60万吨∕年，矿区面积为0.5491平方公里，有效期至2021年1月18日。2019年6月26日在湖南省应急管理厅办理了《安全生产许可证》第四次延期，证号为（湘）FM【2019】S072Y4号，有效期至2022年6月25日。该公司由选厂、井下和尾砂干堆场三部分组成，其中井下开采方式为平硐开采。该公司将338、389两个中段井下采矿工程承包给温州建峰矿山工程有限公司（389中段已停止开采）。

（二）温州建峰矿山工程有限公司基本情况

温州建峰矿山工程有限公司（以下简称建峰公司）座落于浙江省苍南县南宋镇宋阳路256号，于2019年10月28日取得了苍南县市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码为91330327145779764X（10/10），法定代表赵卫明，注册资金1.0156亿元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为矿山工程总承包（凭资质经营），有效期至2030年9月8日；2019年2月12日取得了国家住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，编号为D133053013，资质类别及等级为矿山工程施工总承包壹级，有效期至2021年3月4日。2017年2月27日取得了浙江省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》，证号为（浙）FM安许证字【2017】CCJ015，许可范围为金属非金属矿山采掘施工作业，有效期至2020年9月15日。

该公司于2019年11月8日与尚卿矿业签订了《工程施工合同》，工程内容包括338、389中段井巷掘进、采矿及生产中相关措施工程和安全生产日常管理。2020年1月1日，建峰公司成立了"温州建峰矿山工程有限公司驻衡阳尚卿矿业有限公司项目部"（以下简称项目部），并委任陈地全为项目负责人，何世枝为生产及安环负责人，安全管理人员为毛义华、苏建生和任云超，项目部共有45人。

（三）尚卿矿业复工复产及安全监管情况

1、尚卿矿业复工复产情况：2020年2月13日，尚卿矿业向县应急管理局提交了复工复产申请报告及相关资料。县应急管理局对其复工复产资料进行了符合性审查，并于2月20日牵头组织县自然资源局、县科工信局、县公安局、县市监局、县环保局及关市镇人民政府等单位到公司进行复工复产验收。2月21日县人民政府同意其复工复产。

2、县应急管理局安全监管情况：今年以来，县应急管理局按照县人民政府批复的安全生产监督检查计划对尚卿矿业依法进行了3次安全检查。下达了3份现场检查记录、3份责令限期整改指令书、2份复查意见书。发现的5处安全隐患均已整改到位。事发后对尚卿矿业下达了责令立即停止生产的现场处置措施决定书，并封闭了338中段井口。

3、关市镇人民政府安全监管情况：今年以来，关市镇人民政府根据年度安全生产执法计划对尚卿矿业检查2次，下达了2份现场检查记录，发现的2处安全隐患均已整改到位。

（四）相关人员基本情况

1、苏清强，男，汉族，大专文化，46岁，身份证号码：3505241974********，福建省安溪县长坑乡西溪村人。尚卿矿业总经理（实际负责人），负责公司全面工作。

2、吕红波，男，汉族，大专文化，54岁，身份证号码：3706251966********，山东省莱州市虎头崖镇吕家村人。尚卿矿业工程师，负责矿山生产各项事务及分管安全生产工作。

3、苏来进，男，汉族，大专文化，49岁，身份证号码：3505241971********，福建省安溪县长坑乡西溪村人。尚卿矿业安环部负责人，负责尚卿矿业安全生产和环保工作。

4、陈地全，男，汉族，高中文化，47岁，身份证号码：3505241973********，福建省泉州市丰泽区人。建峰公司驻尚卿矿业项目部项目经理，负责项目部全面工作。

5、何世枝，男，汉族，初中文化，51岁，身份证号码：3505241969********，福建省安溪县湖上乡珍地村人。建峰公司驻尚卿矿业项目部安环部负责人，负责项目部安全管理和环保工作，事发当天下井作业的带班领导。

6、胡本义，男，汉族，51岁，身份证号码：5221271970********，贵州省凤冈县天桥乡漆坪村人。2020年4月20日到尚卿矿业从事放矿工工作。在此次事故中死亡。

7、粟玉良，男，汉族，37岁，身份证号码：4312251983********，湖南省会同县马鞍镇阳隆村人。2020年4月1日到尚卿矿业从事放矿工工作。在此次事故中死亡。

二、事故报告及事发现场勘察情况

2020年4月25日事故发生后，尚卿矿业迅速向关市镇人民政府及县应急管理局报告了事故情况。17时10分县应急管理局电话向市应急管理局报告，并立即派员赶赴事故现场进行调查和取证。18时20分县应急管理局分别向县委办、县政府办、县委宣传部和市应急管理局进行了书面报告。

经现场勘察：事故发生地位于尚卿矿业338中段10号采区（位于20线），该采区呈东西走向，放矿口下方有坍塌的石堆（含矿石），该石堆长13m，高5.4m，约60m³，石堆旁有1个风炮机；堵塞放矿口的石块（长1.1m，宽0.8m，高1.5m）在坍塌的石堆旁，其旁边有2根撬棍。两名死者掩埋位置有1顶红色的安全帽。

三、事故经过及救援情况

2020年4月25日15时15分，井下带班领导何世枝带领装载机司机曾光明、放矿工粟玉良和胡本义等3人到338中段10号采区处理放矿口被石块堵塞问题。何世枝先派曾光明驾驶装载机清理石块未果，15分钟后，待装载机退至安全位置时，遂安排粟玉良和胡本义两人去观察情况。当两人来到放矿口正下方位置时，因距放矿口太近，被突然溜下来的堵塞石块砸伤且被涌出的碎矿石掩埋。何世枝见状迅速往井口方向跑去叫人救援，当他跑到20线运输巷时，遇到正在井下巡查的吕红波、苏来进。苏来进和何世枝马上赶往事发地点先行救援，吕红波就到19线运输巷叫人帮助救援。救援人员到达事发现场后，首先用手将压在粟玉良和胡本义两人身上的石块搬开，然后用装载机将搬开的石块推走。16时两人救出后被就近送往祁东县中医院，16时40分两人经医院抢救无效死亡。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1、直接原因

粟玉良、胡本义两人辨识危险和有害因素能力不足，违规站在放矿口正下方位置且距放矿口太近，被突然溜下来的石块砸伤致死。

2、间接原因

建峰公司：作业现场管理不到位。粟玉良和胡本义在清理堵塞石块时，未按规定落实"以老带新"的要求，对作业人员违规站在放矿口正下方位置且距放矿口太近现象制止不力;安全教育培训不到位。经查，未对新进员工（粟玉良、胡本义）进行岗前培训；未向放矿工如实告知作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施及事故应急措施。

尚卿矿业：安全教育培训不到位。经查，对新进员工（粟玉良、胡本义）安全教育培训不足72学时；未建立、健全放矿工岗位责任制和操作规程。

以上行为违反了《金属非金属地下矿山安全规程》（GB16424-1996）4.6、4.15①，《安全生产法》第四十一条②。

（二）事故性质

通过对事故的调查和分析，调查组一致认定，衡阳尚卿矿业有限公司"4·25"一般坍塌事故属一起生产安全责任事故。

五、责任认定及处理意见

（一）建议免于责任追究的人员

粟玉良、胡本义两人辨识危险和有害因素能力不足，违规站在放矿口正下方位置且距放矿口太近。造成此次事故发生，对此次事故负有直接责任。鉴于两人在此次事故中已死亡，不再追究其应有的责任。                                      

①《金属非金属地下矿山安全规程》4.6：新工人下井前，应进行不少于72学时的矿、坑口（车间）、班组三级安全教育，经考试及格后，由老工人带领工作至少4个月，熟悉本工种操作技术并经考核合格方可独立工作；4.15：矿山企业必须建立、健全安全岗位责任制及岗位技术操作规程，严格执行值班制和交接班制。

②《安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规则制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知主要场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（二）建议给予行政处罚的单位

建峰公司，对此次事故负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条（一）项规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。

( 三）建议尚卿矿业给予处罚的人员

1、何世枝，建峰公司驻尚卿矿业项目部安环部负责人，事发当天下井作业的带班领导。作业前未告知放矿工作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；未按相关规定落实下井作业"以老带新"的要求；对作业人员违规站在放矿口正下方位置且距放矿口太近现象制止不力。对此次事故负有重要责任，建议由尚卿矿业按公司相关规定予以处罚。

2、苏清强，尚卿矿业总经理（实际负责人）。对安全生产工作检查、督促不到位；未组织制定放矿工的岗位责任制和操作规程。对此次事故负有主要领导责任，建议由尚卿矿业按公司相关规定予以处罚。

3、吕红波，尚卿矿业工程师。未组织制定放矿工的岗位责任制和操作规程；对落实下井作业"以老带新"规定监督不到位。对此次事故负有次要责任，建议由尚卿矿业按公司相关规定予以处罚。

4、苏来进，尚卿矿业安环部负责人。安全生产检查不到位；履行安全管理职责不到位，未建立健全放矿工安全生产岗位责任制和岗位技术操作规程；对作业人员的安全教育培训不到位。对此次事故负有主要责任，建议由尚卿矿业按公司相关规定予以处罚。

5、陈地全，建峰公司驻尚卿矿业项目部项目经理。未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；安全检查不到位，未督促落实下井作业"以老带新"规定。对此次事故负有主要领导责任，建议由尚卿矿业按公司相关规定予以处罚。

六、事故防范措施

（一）建峰公司：1、加强对从业人员的岗前培训，切实提高他们的安全意识和危险因素辨别能力；2、狠抓现场安全管理，及时查处并制止各种违规行为，防止事故再次发生;3、组织一次安全"大排查、大整改"行动，严格落实各项安全规章措施，进一步履行好安全生产主体责任。

（二）尚卿矿业：1、在公司通报此次事故，让全体员工深刻吸取此次事故教训并受到教育；2、进一步对加强从业人员的安全教育培训，确保时间、内容、经费和人员上落实到位，进一步提高他们的自我安全防范意识；3、制定专项安全检查方案，组织人员对公司选厂、井下及干堆场进行一次认真仔细、全面彻底的安全生产大检查，对排查出来的安全隐患及时整改到位，确保生产安全；4、切实加强底线思维，加大"科学治安"经费投入，制定好相关操作规程并督促落实。

（三）县应急管理局：1、加强对尚卿矿业的安全监管力度，督促企业进一步落实安全生产主体责任，严防生产安全事故发生；2、制定切实可行的专项整治方案，在全县范围内开展一次非煤矿山专项整治行动，及时查处各种违法违规行为。

（四）关市镇人民政府:加强对辖区内生产经营单位的安全检查，指导、督促企业加强安全管理，进一步履行好安全生产"属地监管"责任。

附件：1、事故调查组名单

事故直接经济损失表

死亡人员名单

现场示意图

衡阳尚卿矿业有限公司"4·25"

              一般坍塌事故调查组

2020年5月29日

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