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  • 公布时间: 2020-04-08
  • 来 源: 衡阳县政府办
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衡阳县人民政府办公室 关于做好2020年度城乡居民基本医疗保险 住院补偿结算工作的通知

湖南省人民政府办公厅



蒸政办函〔2020〕5号



衡阳县人民政府办公室

关于做好2020年度城乡居民基本医疗保险

住院补偿结算工作的通知


各乡镇人民政府,县直有关单位、各定点医疗机构:

为贯彻落实《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》,规范城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)政策,保障广大参保居民享受公平的基本医疗保险权益,确保城乡居民医保制度平稳运行,根据《衡阳市人民政府关于印发〈衡阳市城乡居民基本医疗保险实施细则〉的通知》(衡政发〔2017〕2号)、《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》(湘人社发〔2017〕93号)、《衡阳市人社局衡阳市财政局关于调整城乡居民基本医疗保险政策的通知》(衡人社函〔2018〕20号)、《衡阳市医保局衡阳市财政局关于做好2020年度城乡居民大病保险有关工作的通知》(衡医保办发〔2020〕1号)、《衡阳县人民政府办公室关于进一步做好全县健康扶贫工作的通知》(蒸政办发〔2019〕18号)等文件精神,结合我县实际,现就做好2020年度城乡居民补偿结算工作有关事项通知如下:

一、一般居民住院补偿

(一)一般疾病起付线。①县内一般乡镇卫生院200元;②县内一级医疗机构(含中心卫生院)300元;③二级医疗机构600元(其中县第二人民医院、第三人民医院400元);④衡阳市属三级医疗机构1200元;⑤衡阳市外当地定点医疗机构(不含省内省级定点医疗机构)1500元;⑥湖南省内省级医疗机构按湘人社发〔2016〕88号文件执行。一个年度内多次住院的,累计起付线以2300元为限额。

(二)一般疾病补偿比例。①县内一般乡镇卫生院90%;②县内一级医疗机构85%;③二级医疗机构75%(其中县第二人民医院、第三人民医院80%);④衡阳市属三级医疗机构60%;⑤衡阳市外当地定点医疗机构(含湖南省内省级定点医疗机构)55%。

(三)住院每天床位费限额补偿标准。①一般乡镇卫生院10元;②一级医疗机构20元;③二级医疗机构23元;④三级医院25元。

(四)住院最高补偿限额标准。一个结算年度内,城乡居民医保基金(不含城乡居民医保大病保险)累计最高补偿限额为15万元。

(五)孕产妇分娩。符合国家生育政策规定的住院分娩费用(含产前检查)实行最高限额补偿,平产每人次最高限额补偿标准为1300元,剖宫产每人次最高限额补偿标准为1600元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

(六)参保居民因精神病在衡阳市范围内定点精神病医院住院的,按床日费用包干政策执行。

(七)意外伤害。根据省市文件另行制订细则。

(八)大病保险。①参保居民一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用,扣除大病保险起付线14000元以后,分四段累计补偿:0至3万元(含)部分补偿60%,3万以上至8万元(含)部分补偿65%;8万元以上至15万元(含)部分补偿75%,15万元以上部分补偿85%。大病保险除年度累计补偿限额为30万元。②大病保险合规费用包括部分政策自负、分段个人自负、起付线个人自负。医保"三个目录"之外的全自费费用、门诊(含普通门诊和特殊门诊)以及门诊使用特殊药品的自负费用、住院分娩超定额的费用(并发症治疗费用除外)、意外伤害医疗费用、按医保政策规定不予支付的其他医疗费用不纳入大病保险支付范围。③每年大病保险项目的补偿截止日期为次年的3月31日。

(九)补偿兑付、结算程序

1、住院交费模式。参保居民在即时结报定点医疗机构,住院只需缴纳住院自负费用;在非即时结报定点医疗机构住院需全额缴纳住院费用。

2、补偿兑付须提供资料。①参保居民身份证明等相关资料复印件,即:身份证(未成年人提供户口簿)、社会保障卡(医保过渡卡、金穗农合卡)、住院分娩需提供《生育证》(或《生育服务证》)、《出生证》;②参保居民住院相关资料,即:疾病诊断证明、出院小结、住院费用汇总清单、住院医药费收据原件(在即时结报定点医疗机构住院的提供住院医药费收据证明联原件存档备查,收据联交住院参保居民);③代办签字人身份证复印件。

3、补偿兑付程序。①在实行即时结报定点医疗机构的住院费用结算,直接在就诊的医疗机构办理。②在非即时结报定点医疗机构的住院费用补偿,到县政务服务中心(县医疗保障事务中心窗口)兑付。

4、结算程序。即时结报定点医疗机构申报结算须提供:①参保居民身份证明等相关资料复印件、代办签字人身份证复印件;②参保居民住院相关资料;③结算汇总医药费收据;④经办人签名的住院补偿表;⑤补偿汇总表、汇总统计表、住院补偿费用结算申请报告并加盖医疗机构公章,按月到县医疗保障事务中心结算。

二、贫困人员住院补偿

(一)贫困人员在各级定点医疗机构住院政策范围内费用(指按项目付费,不包括单病种包干结算、特殊病种门诊及普通门诊)医保补偿比例较一般参保居民提高10%;贫困人员大病保险住院起付线较一般参保居民降低50%,补偿比例提高5%,取消贫困人口大病保险封顶线;贫困人员在县域内住院综合保障后实际补偿比例为85%(含符合生育政策的住院分娩;意外伤害除外)。

(二)贫困人员大病(29种)专项救治经办理转诊手续,在县域外住院医疗费用综合保障后实际补偿比例为80%。

三、参保人员下列情形就医所产生的医疗费用不列入基金支付范围:

自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒;

交通、医疗事故;

工伤、职业病的医疗和康复支付范围的;

整形、整容;

境外就医的;

未经批准在非基本医疗保险定点医疗机构就医的;

(七)其他违法行为产生的医疗费用。

四、工作要求

(一)加强组织领导。各乡镇、部门、定点医疗机构要提高提高政治站位,认真学习和贯彻落实省、市文件精神及本通知规定,切实加强组织领导,成立工作专班,建立工作机制,明确责任,确保工作落到实处。

(二)正确宣传引导。各乡镇、部门、定点医疗机构要坚持正确的舆论导向,大力宣传完善城乡居民医保政策的重要意义,通过会议培训、宣传栏、宣传手册、新媒体等多种形式广泛宣传,准确解读政策,帮助群众熟悉和掌握政策;对政策不理解的群众,要耐心做好解释工作,合理引导社会预期。

(三)强化督查问责。县政府办公室将会同县医疗保障局、县卫生健康局加强对城乡居民医保补偿结算工作的指导、督查,对在补偿结算工作中认识不到位、作风不扎实、宣传解释不到位的,实行追责问责。

(四)加大医保基金支付改革力度。医保、财政、卫健部门要通力合作,对医保基金实行基金预算,实行以收定支、总额控制、次均费用调剂,确保基金收支平衡,平稳运行。卫健部门牵头,医保部门配合,做好分级诊疗和转诊转院工作,合理利用医疗资源。

本通知自2020年4月1日起执行(以出院日期为准),省、市城乡居民医保政策如有调整,按新政策执行。

                   



                        衡阳县人民政府办公室

                  2020年3月19日


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