衡阳县2020年度

医保一站式结算基金

绩效评价报告

委托部门：衡阳县财政局

 评价机构：湖南天翼有限责任会计师事务所

              2021年12月

目   录

TOC \o "1-2" \h \u HYPERLINK \l _Toc12103 一、项目基本情况 1

（一）项目概况 1

（二）项目内容及范围 3

（三）项目绩效目标 5

二、绩效评价工作情况 5

（一）绩效评价目的 5

（二）绩效评价原则 5

（三）绩效评价依据 6

（四）评价指标的设置及划分标准 6

（五）绩效评价方法 7

（六）评价工作流程 7

三、项目资金管理及使用情况 8

（一）项目资金保障与分配情况 8

（二）项目资金规模 10

（三）现场评价抽取情况 11

四、基金主要绩效 11

（一）规范管理，强化风险防控管理 11

（二）优化服务，突出医保政策落实 12

五、评价指标分析 12

（一）投入情况分析 13

（二）过程情况分析 14

（三）项目产出分析 14

（四）效果情况分析 15

六、评价结论 17

七、存在的主要问题 17

（一）款项结算不及时 17

（二）绩效管理待加强 18

八、有关建议 18

（一）加强管理 19

（二）夯实绩效 19

九、报告附件 19

附件1 20

附表2 22

衡阳县2020年度医保一站式结算基金

绩效评价报告

为加强财政支出绩效管理，建立科学、规范的财政支出绩效评价体系，强化支出责任，提高医保一站式结算基金配置效率和使用效益，根据《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》（中发〔2018〕34号）、《中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（湘办发〔2019〕10号）、《衡阳县财政局2021年预算绩效管理工作要点》、《衡阳县财政局关于开展2020年度绩效评价工作的通知》（蒸财绩〔2021〕2号）精神，受衡阳县财政局委托，湖南天翼有限责任会计师事务所组织人员成立绩效评价组，对衡阳县医疗保障事务中心（以下简称县医保中心）实施的医保一站式结算基金项目支出进行绩效评价。

一、项目基本情况

（一）项目概况

1.项目背景

我国"十三五"脱贫攻坚规划中明确规定了健康扶贫规划，即通过改善贫困地区医疗卫生机构条件，提升服务能力，缩小区域间卫生资源配置差距，基本医疗保障制度进一步完善，使建档立卡贫困人口大病和慢性病得到及时有效救治，就医费用个人负担大幅减轻，重大传染病和地方病得到有效控制，基本公共卫生服务实现均等化，因病致贫返贫问题得到有效解决。

二〇一八年七月十一日，为贯彻落实省委、省人民政府关于脱贫攻坚与健康扶贫系列决策部署，切实提高农村贫困人口医疗保障水平，减轻农村贫困人口医疗负担，让农村贫困人口享受更加方便快捷的就医结算服务，湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅、湖南省民政厅、湖南省卫生和计划生育委员会、湖南省扶贫开发办公室、中国保险监督管理委员会湖南监管局联合下发《关于做好全省健康扶贫"一站式"结算工作的通知》（湘人社发〔2018〕46号）。

二〇一八年七月九日，为贯彻落实中央和省委省政府关于"坚决打赢精准扶贫脱贫攻坚战"的总体部署，方便贫困人员住院费用综合补偿，切实提高贫困人员医疗保障水平，减轻贫困人员医疗费用负担，实现贫困人员精准脱贫，衡阳县人民政府办公室发布印发《衡阳县健康扶贫"一站式"结算实施方案》的通知。

二〇一九年七月九日，为认真贯彻落实国家、省、市关于打赢脱贫攻坚战的决策部署，切实做好全县健康扶贫工作，根据《湖南省健康扶贫三年攻坚行动实施方案》（湘卫基层发〔2018〕9号）、《湖南省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》（湘医保发〔2018〕5号）、《湖南省健康扶贫2019年工作要点》（湘卫基层发〔2019〕4号）等文件精神，衡阳县人民政府办公室发布《关于进一步做好全县健康扶贫工作的通知》（蒸政办发〔2019〕18号）。

2.项目单位基本情况

衡阳县医疗保障事务中心为衡阳县医疗保障局所属副科级公益一类事业单位。事业编制人数104名。设主任1名，副主任3名，专职党支部副书记1名，纪检监察员1名，副股级内设机构领导职数19名。实有工作人员113名，超编9名。

中心共设有办公室、财务股、人事政工和党建办公室、政策法规宣传和信访室、档案室、医保扶贫办公室、信息股、参保登记股、定点协议服务股、内部控制管理股、医疗费用审核一股、医疗费用审核二股、医疗费用审核三股、异地就医管理股、生育审核结算股、大病和意外保险股、门诊管理股、医疗救助和公务员医疗补助股、灵活就业和企业破产改制股十九个股室。

中心主要负责全县医疗保险、生育保险、医疗救助的经办工作。

（二）项目内容及范围

1.项目内容。

（1）医保一站式结算基金项目政策情况。包括设立项目基金的政策依据是否充分、绩效目标是否设置准确、科学；政策实施的环境和条件是否发生了变化；是否出现了适用范围相似或相近的政策、可否归并或整合。

（2）医保一站式结算基金项目管理情况。包括项目基金管理办法制定情况；项目基金主管部门内部是否实现了统一管理。

（3）医保一站式结算基金项目使用情况。包括基金使用单位财务制度是否健全、会计核算是否规范、基金管理是否严格，是否按计划使用基金，是否按时、按质、按量完成项目覆盖率，有无基金缺口或结余，有无超比例拨付行为，有无挤占挪用或套取基金等现象。

（4）医保一站式结算基金项目绩效情况。根据现场评价取得的资料，围绕绩效目标，通过横向比较、纵向分析、问卷调查等方式，对项目基金使用的经济性、公平性、效率性、效益性和实施效果的可持续性进行评价，实事求是，全面准确反映项目基金使用的绩效水平和预期目标实现程度，并针对存在的问题提出改进措施和政策性建议。

2.项目对象和范围。

（1）绩效评价的对象：医保一站式结算基金项目基金覆盖对象包括：建档立卡贫困人员、城乡低保对象、特困供养人员（以下简称贫困人员）

（2）项目范围：医保一站式结算基金项目的完成情况、项目基金投入的运行情况、项目实施后产生的绩效情况。

（3）时间范围：2020年1月1日至2020年12月31日。

（三）项目绩效目标

总体目标：县域内"一站式"结算全覆盖，各项资金足额到位，贫困户报销全部通过"一站式"平台结算。

二、绩效评价工作情况

（一）绩效评价目的

1.通过对医保一站式结算基金项目的绩效评价，了解和掌握项目实施的具体情况，评价其项目基金安排的科学性、合理性、规范性和基金使用成效，及时总结项目管理经验，完善项目管理办法，提高项目管理水平和基金的使用效益。

2.促使项目承担单位根据绩效评价中发现的问题，认真加以整改，及时调整和完善单位的工作计划和绩效目标并加强项目管理，提高管理水平，同时为项目后续基金投入、分配和管理提供决策依据。

（二）绩效评价原则

作为第三方机构，本着客观公正、科学规范、绩效相关、公开透明的原则，采用全面评价和重点评价相结合，现场评价与非现场评价相补充的方法，对项目进行综合评价。在评价过程中，结合被评价单位的实际情况，实施了包括听取情况介绍、收集和核实相关材料、检查财务会计账簿及凭证、综合分析等一系列工作程序，在全面了解单位项目的情况的基础上，形成项目支出绩效评价结论。

（三）绩效评价依据

《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》(中发〔2018〕34号)

《中共湖南省委办公厅 湖南省人民政府办公厅关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（湘办发〔2019〕10号）        

《湖南省财政厅关于印发〈湖南省预算绩效目标管理办法〉的通知》（湘财绩〔2020〕6号）

《财政部关于印发〈项目支出绩效评价管理办法〉的通知》（财预〔2020〕10号）

《湖南省财政厅关于印发〈湖南省预算支出绩效评价管理办法〉的通知》（湘财绩〔2020〕7号）

《关于做好全省健康扶贫"一站式"结算工作的通知》（湘人社发〔2018〕46号）

《衡阳县人民政府办公室 关于印发<衡阳县健康扶贫"一站式"结算实施方案>的通知》(蒸政办函〔2018〕59号)

《衡阳县人民政府办公室  关于进一步做好全县健康扶贫工作的通知》（蒸政办发〔2019〕18号）

衡阳县医保中心编报的项目基金绩效评价所涉及的项目审批文件、项目实施计划等相关资料。

（四）评价指标的设置及划分标准

1.评价指标。本次绩效评价指标体系主要参照《项目支出绩效评价管理办法》（财预〔2020〕10号）文中《项目支出绩效评价指标体系框架》进行设置。（评价指标体系详见附件1）。

2.评价等级。本次绩效评价结果采取评分和评级相结合的方式，依据《湖南省预算支出绩效评价管理办法》（湘财绩〔2020〕7号）相关规定，总分设置为100分，等级划分为四档，其分别为：综合得分在90（含）-100分为优；综合得分在80（含）-90分为良；综合得分在60（含）-80分为较差；综合得分在60分以下为差。

（五）绩效评价方法

1.评价方式。本次评价工作包括案卷研究、资料收集、座谈交流、实地核查、问卷调查等绩效评价工作方法。主要采取全面评价与重点评价相结合、现场勘查与非现场评价相结合、调查问卷与实地访谈相结合的方式。

2.评价方法。为了保证评估工作的科学性，评价小组在开展绩效评价工作时，主要采用的方法如下：

（1）成本效益分析法。是指将投入与产出、效益进行关联性分析的方法。

（2）公众评判法。是指通过专家评估、公众问卷及抽样调查等方式进行评判的方法。

（六）评价工作流程

本次绩效评价工作主要分为前期准备、评价实施和形成报告三个阶段。具体情况如下：

1.前期准备阶段。衡阳县财政局与湖南天翼有限责任会计师事务所组建医保一站式结算基金绩效评价工作组。收集本次绩效评价相关资料，2021年7月22日赴衡阳县医保中心调研，了解项目预算资金及使用情况，制定绩效评价工作方案。

2.评价实施阶段。2021年9月6日，9月27日-30日，评价组前往衡阳县医保中心，开展实地调查，通过听取情况介绍、现场访谈、查证复核、问卷调查等方式，全面了解项目支出情况；并对现场掌握的有关信息资料进行分类、整理和初步分析。

3.形成报告阶段。2021年10月-11月，评价组对评价对象的绩效情况进行全面的定量、定性分析和综合评价；发现的重大问题及时反馈县财政局，由其进行集体研究后形成绩效评价结论。评价组按照规定的文本格式和要求撰写项目支出绩效评价报告，经事务所内部质量审核后，形成评价报告初稿，提交医保中心和县财政局征求意见，根据反馈的意见对初报告进行修改完善，形成绩效评价报告终稿。

三、项目资金管理及使用情况

（一）项目资金保障与分配情况

1.保障范围。医保一站式结算基金项目覆盖的健康扶贫保障政策包括：

（1）城乡居民基本医疗保险；

（2）城乡居民基本医疗大病保险；

（3）扶贫特惠保险；

（4）民政医疗救助；

（5）医院减免；

（6）财政兜底。

医保一站式结算基金依次按照以上6项保障政策分配。

   2.分配程序

医保一站式结算基金项目经历申报、审核、拨付、公示四个程序。

（1）申报。县域内及县域外衡阳市内即时结算定点医疗机构将患者的疾病证明书、出院小结、住院费用汇总清单、住院收费票据证明联、身份证复印件、医保卡复印件、"一站式"结算单、基本医疗保险申报资金汇总住院收费票据、汇总明细表、汇总统计表等按月报送县居民医保中心（意外伤害资料送居民医保意外伤害经办服务中心），并同时提供按部门分类的"一站式"结算申报审批表、明细表、申报资金汇总住院收费票据，向各部门申报资金（县域外衡阳市内即时结算定点医疗机构报送县居民医保中心，由县居民医保中心代为申报）。

贫困人员因病在县域外省内省级或跨省异地结算联网及时结算定点医疗机构住院，在医疗机构办理基本医疗保险补偿后，携带城乡居民基本医疗住院费用结算单、个人自付住院收费票据、身份证复印件、医保卡复印件，到县居民医保中心办理其他各项补偿。

（2）审核。各部门自行在"一站式"结算系统中审核本部门费用情况，以医疗机构为单位形成汇总审核表，并附申报资金汇总住院收费票据送县居民医保中心，由县居民医保中心根据汇总审核表核定的金额支付到相应医疗机构。

（3）拨付。每月各部门按部门分类将相应的"一站式"结算申报审批表、明细表向各部门申报资金，各相关部门按程序审核后，及时办理资金划拨。

（4）公示。衡阳县居民医保中心将"一站式"结算基金所有报销项目在乡镇村级公开，向县政府、县财政局及相关部门汇报，并在党政门户网上公示。

（二）项目资金规模

2020年度县医保中心"一站式"结算基金收入4,062.21万元，支出3,827.33万元，本期结余234.88万元。

上年结余242.85万元，累计结余477.73万元。

金额单位：万元

（三）现场评价抽取情况

1.对医保患者。因该基金主要依赖医保"一站式结算"基金系统结算，评价组分别在系统抽取了11名特困人员、3名低保对象、1名建档立卡贫困人员的城乡一站式结算单，医疗总费用108.04万元，应报销98.70万元，实际报销总金额98.70万元。

2.对医疗机构。评价组实地查看了衡阳县人民医院、衡阳县中医院、衡阳县湘中医院三家重点结算医院一站式结算柜台，现场调查医院结算情况，获取结算数据。衡阳县人民医院医保一站式结算基金共报销金额786.49万元，衡阳县中医院医保一站式结算基金共报销金额716.47万元，衡阳县湘中医院医保一站式结算基金共报销金额235.62万元。一站式结算基金（财政兜底、民政救助、大病保险、特惠保）均存在未及时拨付情况。

四、基金主要绩效

（一）规范管理，强化风险防控管理

1.强化风险防控管理。为规范医疗保险管理、防范和化解基金风险、确保医保一站式结算基金的安全和完整，县医保中心按照省、市基金风险防控管理要求，建立了内控内审制度、工作人员工号权限管理制度、医疗审核"一岗双审"和"一单六签"制度、基金预算管理制度、医疗费用内审复审制度等8项内控内审制度。并将医保一站式结算经办工作10个方面、43个重点，作为风险防控的关键，做到风险防控、内控内审工作触角横向到边，纵向到底，全方位，无盲区，全覆盖。

2.强化医疗费用结算监管。为保障医保一站式结算基金安全高效使用，县医保中心积极探索和采取了行之有效的医疗费用结算管控措施。为进一步加强医保一站式结算基金管理力度，实施用足政策，争取资金，应报尽报、及时结算的工作原则。

（二）优化服务，突出医保政策落实

1.抓实基本功。梳理汇编医保经办业务工作"一本通"及医保市级统筹政策文件汇编，工作人员做到政策"一口清"。4月25日、6月30日、8月21日、10月31日，分别在渣江沐林村村部、杉桥镇政府、芒果主题酒店、农业银行会议室组织全体干部职工开展业务培训和医保政策业务考试。

2.抓实贯彻力。积极落实党和国家政策，关爱弱势群体，降低医保结算疲劳程度。2020年，县医保中心为符合"一站式结算"条件的14,862贫困人员，提供40,167次"一站式结算"服务。

五、评价指标分析

根据《衡阳县2020年医保一站式结算基金绩效评价指标体系及评分表》（附件1），从投入、过程、产出和效果三个维度对指标体系中各个指标进行分析说明。

（一）投入情况分析

1.项目立项决策（满分6分，得6分）

①立项依据充分性：项目立项均符合法律法规、相关政策、发展规划，且有相关的文件依据，立项依据充分，贴合健康扶贫需要。

②决策程序规范性：项目主管部门与项目实施单位做到了按照《衡阳县人民政府办公室  关于印发<衡阳县健康扶贫"一站式"结算实施方案>的通知》（蒸政办函〔2018〕59号）、《衡阳县人民政府办公室  关于进一步做好全县健康扶贫工作的通知》（蒸政办发〔2019〕18号）来进行项目决策，项目决策程序规范。

2.绩效目标（满分5分，得5分）

衡阳县医保一站式结算基金总体目标：县域内"一站式"结算全覆盖，各项资金足额到位，贫困户报销全部通过"一站式"平台结算。

3.资金分配（满分4分，得4分）

①预算编制科学性：衡阳县医保中心编制的一站式结算基金的预算内容与项目内容匹配。

②资金分配合理性：医保一站式结算基金项目针对特困人员、低保对象、建档立卡贫困人员，根据人员认定情况依次城乡居民基本医疗保险、城乡居民基本医疗大病保险、扶贫特惠保险、民政医疗救助、医院减免、财政兜底6项分配保障政策。资金分配额度相对公平合理，与实际相适应。

（二）过程情况分析

1.资金管理（满分15分，得 9分）

①资金到位率：资金未及时到位。

②预算执行率：94.08%。

③资金使用合规性：从抽查项目看，医保一站式结算基金全部用于健康扶贫。

2.组织实施（满分6分，得6分）

①管理制度健全性：项目单位具有相应的业务和财务管理制度，相关制度合法合规完整。

②制度执行有效性：项目单位执行情况较好。

3.绩效信息（满分4分，得3分）

①信息报送：项目单位按质报送一站式结算基金相关信息包括绩效目标、绩效监控、绩效自评等预算绩效信息。

②公开公示：项目单位未按时按质将绩效目标、绩效自评等信息及时公开公示。

（三）项目产出分析

1.实际完成率（满分12分，得分12分）

完成情况较好。2020年度贫困人口参加基本医疗保险人数69,486人，绩效目标指标值63,614人；贫困人口保障40,167人次，绩效目标指标值39,532人次。

2.完成及时率（满分10分，得分3分）

项目单位未设置绩效目标完成时效，部分资金未实现一月一拨一结算，存在跨期拨付现象。如2020年5月6#凭证，付曲兰卫生院2019年6月份民间救助款；2020年6月6#凭证，付西渡镇卫生院2019年11月份财政兜底款；2020年7月8#凭证，付衡阳县人民医院2019年11月份人寿特惠保款；2020年7月13#凭证，付蒸阳中西医结合医院2019年11-12月份大病保险款。

抽查发现，县医保中心未及时与县财政（财政兜底资金）、县扶贫办（特惠保资金）、县医保局（医疗救助资金）进行清算。

3.质量达标率（满分8分，得分8分）

衡阳县内"一站式"结算覆盖率达到100%，县内各医院通过设置医保一站式结算窗口简化了贫困人员报销程序，提高了办事效率。通过系统进行结算，各项政策结算比例严格按照政策范围进行结算。

（四）效果情况分析

1.经济效益（满分6分，得分6分）

一站式结算基金开展以来，县内"一站式"结算覆盖率达到100%。一是贫困人口参保100%到位。全县贫困人口69,486人，占参保总人数的7.36%，参保率100%。二是贫困人口住院保障100%到位。县内基本医疗综合报销比例达85%，县外33种大病基本医疗综合报销比例达80%。大范围减少了贫困人员因病返贫，因病致贫。

2.社会效益（满分8分，得分8分）

社会效益方面总体表现良好。①巩固完善了现行医疗保障政策。做好了农村贫困人口县域内住院"先诊疗后付费"和"一站式"结算工作，做好了省内异地就医"一站式"联网结算工作；实施"六重"保障制度和贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费财政补贴政策，落实了"三提高、两补贴、一兜底"保障措施。坚持量力而行，确保医保基金和托底医疗保障资金可持续。②坚持做实"三个一批"。落实了"大病集中救治一批，慢病签约服务管理一批，重病兜底保障一批"的"三个一批"行动计划。落实了"四定两加强"（定临床路径、定定点医院、定单病种费用、定报销比例、加强责任落实、加强质量管理）措施；建立台账，实行县域内集中救治。修改完善衡阳县分级诊疗方案，严格执行分级诊疗转诊制度，按规定逐级转诊，提高县内就诊率和大病救治率。③坚持目标标准，防止"福利陷阱"。严格按照省市目标标准，落实定点医院、定诊疗方案、定单病种收付费标准等"三定"措施；严格控制药品、耗材、检查化验费占比和目录外费用占比，农村贫困人员住院及门诊治疗自负医药费用比例控制在10%以内。

3.可持续影响（满分6分，得分6分）

通过项目的实施，通过健康扶贫，贫困人员得到良性控制。2021年7月1日全面建成小康社会，取消部分健康扶贫政策，但一站式结算基金仍需要维持。

4.社会公众或服务对象满意度（满分10分，得分10 分）

满意度方面，共向服务对象和社会公众发放30份问卷调查，总满意度99.98%。满意度高，达到了预期效果。

六、评价结论

通过书面评价环节与现场评价环节，综合县医保中心提供的佐证材料和现场核查结果，对照《衡阳县2020年医保一站式结算基金绩效评价指标体系及评分表》，衡阳县2020年度医保一站式结算基金总体一般，综合评价得分为86分。其中，投入15分，过程18分，产出及效果53分。按照《湖南省预算支出绩效评价管理办法》（湘财绩〔2020〕7号）规定，综合评定等级为"良"。

   七、存在的主要问题

（一）款项结算不及时

1.收入结算不及时。

（1）财政兜底收入款2020年6月才逐步拨付。2020年6月2#凭证，6月7日入账526万元；2020年7月1#凭证，7月17日入账500万元；2020年11月13#凭证，11月3日入账90万元。

（2）民间救助收入款2020年5月才逐步到位。2020年5月3#凭证，5月11日入账300万元；2020年7月2#凭证，7月20日入账600万元；2020年10月1#凭证，10月30日入账698万元。

（3）大病保险收入款未按月到位。2020年1月1#凭证，1月9日入账90万元；2020年6月1#凭证，6月5日入账399.15万元；2020年8月1#凭证，8月28日入账162.86万元；2020年10月2#凭证，10月15日入账136.23万元；2020年11月20#凭证，11月3日入账410.83万元；2020年12月6#凭证，12月30日入账106.15万元。

2.支付结算不及时。

（1）2021年4月2#凭证，4月14日支付衡阳县人民医院2020年12月份特惠保财保款2.85万元。

（2）2020年10月5#凭证，10月29日衡阳县湘中医院2020年8月份财政兜底款19.19万元。

（3）2020年10月7#凭证，10月31日支付衡阳县湘中医院2020年7月份民政救助款19.27万元。

（4）2020年11月份9#凭证，11月18日支付衡阳县湘中医院2020年6月份大病保险款6.88万元。

（二）绩效管理待加强

衡阳县医保中心未及时将绩效目标、绩效自评等绩效信息公开公示。

八、有关建议

（一）加强管理

衡阳县医保中心要认真贯彻落实衡阳县人民政府办公室《关于进一步做好全县健康扶贫工作的通知》（蒸政办发〔2019〕18号）文件精神，巩固和完善现行医疗保障政策，加强医保一站式结算基金的管理，及时跟进基金到位及拨付情况，确保做到"一月一拨一结算"。

（二）夯实绩效

衡阳县医保中心要进一步筑牢绩效理念，切实把预算绩效管理贯穿部门全部资金，对标补缺，相关绩效信息按规定予以公开公示。

九、报告附件

附表1.衡阳县2020年医保一站式结算基金绩效评价指标体系及评分表

附表2.衡阳县医保一站式结算基金项目满意度问卷调查结果

                湖南天翼有限责任会计师事务所

                        2021年12月

附件1

衡阳县2020年医保一站式结算基金绩效评价

指标体系及评分表

附表2

衡阳县医保一站式结算基金项目满意度问卷调查结果

我们对2020年衡阳县医保一站式结算基金绩效情况进行了满意度问卷调查，结果如下：

调查组随机向服务对象和社会群众发放调查问卷进行满意度调查，共发放问卷30份，收回有效问卷30份。调查结果选项有3项：非常满意、比较满意、不满意，汇总调查对象非常满意116项，比较满意32项，不满意2项。非常满意设3分，比较满意设2分，不满意设1分，加权平均相应满意度项目和分值〔（116*3）/（116*3+32*2+2*1）〕+〔（32*2）/（116*3+32*2+2*1）〕+〔（2*1）/（116*3+32*2+2*1）〕得出整体满意度99.98%。