宗旨和

业务范围

为参加基本医疗保险的人民群众服务。监督全县医疗、生育保险，医疗救助等医疗保障经办业工作；监督纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。

住    所

衡阳县蒸阳大道171号

法定代表人

邹运庚

开办资金

2（万元）

经费来源

财政补助（全额拨款）

举办单位

衡阳县医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

2

2

网上名称

衡阳县医保基金监管中心.公益

从业人数

8

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

无

开

展

业

务

活

动

情

况

一、工作开展情况。

“维护基金安全”是基金监管工作的灵魂，在工作中注重监管与处罚同步，预防与打击并存。2023年度，我县通过各种监管追回违规资金653.55万元，其中医药机构自查自纠退款82.6万元，专项整治检查追回违规基金132.98万，行政处罚107.17万元，日常审核、协议考核等日常监管拒付330.73万元，通过持续推进医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，在力度上保持高压态势，树立医保基金安全权威，使监管工作步入常态化。

一是开展集中宣传月活动，做到“人人知法，人人守法”。 2023年4月在全县范围内开展“安全规范用基金，守好人民看病钱”为主题的集中宣传月活动，线上，在你好衡县、中国衡阳新闻网、红网时刻、中国网、人民日报新媒体平台、湖南民生网、党建头条客户端、省医保局官网等媒体发布医保相关动态信息，阅读量达80万次，在衡阳日报电子版刊登打击欺诈骗保专题系列报道；线下，全县253家定点医药机构，医保等部门发放传单、手册等宣传资料5.5万份，制作海报、展板、横幅1976条，出动移动视频宣传车宣传60次，加强了医疗保障基金监管相关法律法规及政策解读，规范举报线索办理流程，畅通举报渠道，落实举报奖励措施，积极曝光打击欺诈骗取医疗保障基金典型案例，强化警示震慑。

二是自查自纠力促规范。按省市相关工作部部署，积极开展三批次医保定点医疗机构违规收费问题清单的自查自纠，全面排查、深入整改相关医保违法违规问题，目前第一批、第二批自查医疗机构自查退款53次，退款金额80.4万元，第三批自查正在进行；11月开展定点零售药店医保违法违规行为专项整治工作，县内159家定点零售药店有9家药店通过自查自纠主动退款2.2万元并整改到位。

三是进一步明确权责，完善医保内控风险机制。 2023年8月，按《衡阳县医疗保障经办工作监督管理办法》相关要求落实到位，对医疗保障全业务进行监管检查，共发现四类8个问题，并督促经办及时整改完善，实现了对医保基金使用行为的“事前提醒、事中审核、事后监管”全过程监管，持续推动日常查房、现场随机稽查常态化监管，强化日常审核、协议管理，经办监管与行政监管信息互通、共享，形成两层紧密交互的监管闭环，筑牢筑实基金监管安全。

四是扎实推进医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，强化基金监管力度。 持续推医保领域打击欺诈骗保专项整治检查工作，力促各定点医药机构规范服务及收费行为，发挥医保基金最大使用效能。2023年，我县专项治理行动共检查处理20家次，查实违规金额132.98万，行政处罚107.17万元。 五是加强大数据分析能力，提升医保基金监管效能。 采购第三方大数据分析监管，对10家医疗机构进行大数据分析，精准查找问题，对发现的问题建立规则库，利用智能监管发现医保违法违规内容及类型，通过规章制度形成监管规则，不断完善从医疗“事前、事中、事后”全方位监管机制。 六是积极完成上级交办的各项工作任务。对上级下发的疫苗数据核查、特困人员信息核查等工作按质按量完成任务，积极参与国家、省飞检及市交叉检查，进一步提升工作人员业务素质。

二、下步工作计划 （一）继续推进对医药机构“打击欺诈骗保专项治理”工作，保持高压态势不放松。 一是对不合理检查等过度医疗情况开展专项检查，总结经验建章立制；二是加强对门诊统筹，特别是职工医保普通门诊统筹的监管；三是建立适应于DRG支付方式的新型监管模式；四是开展突击检查，对有违法违规苗头的医药机构，组织人员突击检查，对违规行为保持“露头就打”的态势。 （二）强化行政监管及第三方经办监管，不断完善工作流程，建立工作机制。 一是加强对医保经办机构行政监管（含第三方经办机构）。加强对经办事项的行政监管并建立相关工作机制，如加强对经办内控、医审、协议等执行情况的检查，第三方保险公司业务经办流程及制度的检查，建立相关基金监管风险防控机制。二是加强信息共享，建立流畅的工作沟通制度。如经办（含第三方）及上报日常监管、医审、协议履行情况，基金收入情况等，定期对基金运行情况进行风险评估等。 （三）加强监管队伍能力建设，提升基金监管水平。 一是组织职工加强政治学习、提高政治修养；二是完善行政执法流程及文书规范管理；三是加强业务学习，熟悉医保政策，加强数据管理及分析，科学利用管技巧，创新监管思路、提升监管能力。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

2023年我县的医保基金监管工作在全省、全市被评为优秀单位。

接受捐赠

资助及使用 情 况

无