宗旨和

业务范围

监督全县医疗、生育保险，医疗救助等医疗保障经办业工作；监督和管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，查处医疗保障领域违法违规行为。

住    所

衡阳县蒸阳大道171号

法定代表人

邹运庚

开办资金

2（万元）

经费来源

财政补助（全额拨款）

举办单位

衡阳县医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

2

2

网上名称

衡阳县医保基金监管中心.公益

从业人数

8

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

无

开

展

业

务

活

动

情

况

一、工作开展情况。 （一）、出台相关监管文件，不断完善基金监管制度。 出台了《衡阳县2022年医疗保障基金监管工作方案》（蒸医保发〔2022〕4号），《关于组织开展2022年医保基金监管集中宣传月活动的实施方案》（蒸医保发〔2022〕6号），《关于开展医保业务工作自查自纠工作方案》（蒸医保发〔2022〕7号），集中整治办出台《关于印发<衡阳县开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作方案>的通知》（第2022001号）等一系列文件，制定出科学、合理、全面的工作计划。在整个活动中，结合“清廉医保建设”、“清廉医院建设”，抓好落实，按时保质推进“集中整治”工作的开展。 （二）、抓好落实，确保医疗保障基金监管取得实效。 “维护基金安全”是基金监管工作的灵魂，在工作中注重监管与处罚同步，预防与打击并存。在力度上保持高压态势，树立医保基金安全权威，使监管工作步入常态化。 一是开展集中宣传月活动，做到“人人知法，人人守法”。 2022年4月，在全县范围内开展围绕“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动，180余家医药机构参与宣传活动，通过政府门户网站、电视台、户外电视、手机报、官方公众号、微信公众号、村村通广播等线上形式进行全方位宣传，发放传单、手册等宣传资料65000余份，通过定点医药机构发放宣传资料，挂宣传标语横幅、电子屏播放、制作宣传专栏等进行宣传，现场咨询解答2000余人次，并通过2台视频宣传车在县内各定点医药机构及人员较集中的地方进行广泛宣传。营造了全社会共同维护基金安全的良好氛围，对欺诈骗保行为形成强大的舆论攻势。 二是自查自纠力促规范。对照省、市的具体工作安排，在全县范围内开展定点医药机构欺诈骗保行为自查自纠工作，全县35家医定点医药机构主动退缴违规费用36.82万元。通过连续开展自查自纠活动，力促各定点医药机构规范服务及收费行为，发挥医保基金最大使用效能。 三是扎实推进集中整治“回头看”及“全覆盖”工作，强化打击欺诈骗保力度。将医保基金集中整治工作、清廉医保建设、清廉医院建设等工作充分结合，强化相关职能部门协动作战，通力合作。我县在协调机制领导小组的统一领导和指挥下，明确分工，落实责任，各司其职，强力推进。2022年，专项治理行动共检查处理26家次，查实违规金额161万元，行政处罚29万，大数据分析2家，查实违规金额3.5万元，行政处罚0.15万元。 四是积极开展专科领域调研式核查。今年3月份以来，我们聚焦“三个专科”（基因检测、血液透析、精神专科）积极开展工作，保质保量完成了省市对“三个专科”专题调研式核查工作。 1、开展血液透析疑似数据核查。对全县开展血液透析的4家医院实地核查，查实存在重复收费及项目匹配错误等违规现象，违规814人次，涉嫌违规金额30余万元；因我县对此类病人费用是包干结算，建议整改为主，对湘中医院重复收取血液滤过转换基础液的违规费用14434.2元收回基金并处两倍处罚。 2、开展精神专科医院核查工作。对衡阳怡康精神病医院开展专科核查时发现，该院将享受民政救助资金待遇的人员（精神病患者），同一时间段又进行医保报销的7人23次，共计287629.34元主动退回医保基金。另查还有3人4次共计10894元属于违规使用医保基金，核实违规金额为10894元，对违规费用追回基金并处两倍处罚。 3、开展基因检测核查工作。根据省医保局年度工作计划，对我县定点医疗机构开展基因检测业务工作进行了一次摸底，基本掌握各院业务工作开展范围。针对前期省医保局下发的基因检测信息，梳理了416条基因检测信息，去重后共完善325条信息，以便下一步展开核查工作。 五是特困群体核查情况。8月31日省局下发特困群体异常住院数据，涉及24家医疗机构，目前已全部核查住院病历及相关费用，查实违规金额11.12万元。主要存在入院指征把关不严、过渡检查、过渡治疗等问题。 六是及时完成上级移交及各类投诉案件。2022年上级移交案件1例，各类投诉3起，查实曲兰镇界西村卫生室违规套取医保基金4869.6元，行政处罚9739.2元。 二、下步工作计划 （一）继续推进对医药机构“打击欺诈骗保专项治理”工作，保持高压态势不放松。 一是对不合理检查等过度医疗情况开展专项检查，总结经验建章立制，二是组织开展回头看，督促医药机构立行立改，落实基金监督工作成果。三是开展突击检查。对有违法违规苗头的医药机构，组织人员突击检查，对违规行为保持“露头就打”的态势。四是配合参与上级部门飞行检查。学习先进经验，锻炼队伍。 计划2022年12月前完成对县内二级医疗机构“回头看”及“全覆盖”检查处理工作，2023年4月前完成县内所有医疗机构“全覆盖”检查处理工作，开展对定点零售药店专项检查，将有开展特门服务的零售药店纳入重点检查。 （二）强化行政监管及第三方经办监管，不断完善工作流程，建立工作机制。 一是加强对医保经办机构行政监管（含第三方经办机构）。加强对经办事项的行政监管并建立相关工作机制，如加强对经办内控、医审、协议等执行情况的检查，第三方保险公司业务经办流程及制度的检查，建立相关基金监管风险防控机制。二是加强信息共享，建立流畅的工作沟通制度。如经办（含第三方）及上报日常监管、医审、协议履行情况，基金收入情况等，定期对基金运行情况进行风险评估等。 （三）加强监管队伍能力建设，提升基金监管水平。 一是组织职工加强政治学习、提高政治修养；二是完善行政执法流程及文书规范管理，计划2023年开始按省市行政执法相关要求开展执法检查工作；三是加强业务学习，熟悉医保政策，加强数据管理及分析，科学利用管技巧，创新监管思路、提升监管能力。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

2022年我县的医保基金监管工作在全省、全市被评为优秀单位。

接受捐赠

资助及使用 情 况

无