衡阳县医保局2024年上半年工作总结及

下半年工作计划

2024年以来，在县委、县政府的坚强领导下，衡阳县医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，紧扣全国、全省、全市医疗保障工作会议决策部署，聚焦"医保经办助推高水平临床医疗和基层医疗服务体系提升"的工作目标，勇于开拓、实干担当，全力推进各项工作任务落地见效，不断推动医疗保障工作高质量发展。

一、基金运行情况

（一）城镇职工

截止5月31日，我县参保人数905500人（含省界牌瓷厂和岳峰瓷厂4851人），参保率达106%，其中：城镇职工参保人数51644人，基本医疗保险统筹基金收入6500万元,大病互助金收入411万元；医疗费用支出6800万元，大病互助医疗费支出458万元。

（二）城乡居民

居民参保人数849005人，全年预计基金总收入为89145万元（其中参保居民缴费收入32262万元，预计全年上级补助资金56883万元）。1-5月，基本医疗基金支出33733万元，意外伤害支出1800万元，大病支出2100万元。

二、上半年工作情况

（一）全局部署党建工作。一是坚持政治引领。局党组始终把党的政治建设摆在首位，牢固树立政治机关意识，切实推进"走找想促"等活动，认真落实"第一议题"制度，认真学习贯彻习近平总书记关于医保工作的重要论述及系列重要指示批示精神，确保医保工作始终沿着正确的政治方向稳健前行。二是永葆清廉本色。将党纪党规的学习列为局党组班子会议、领导班子扩大会议和全体干部职工会议的第二议程，结合党纪学习教育，用好纪委警示通报反面案例等"鲜活教材"，对全局干部职工开展警示教育，通过以案释法持续筑牢拒腐防变的思想防线。三是锻造过硬队伍。加大干部教育培训力度，灵活选定培训方式，不走"老路子"，通过多轮次对全局干部职工开展专业技术和综合能力培训，从而锻造一支敢打赶上的干部队伍，持续为医疗保障事业高质量发展提供人才支撑。四是持续巩固拓展主题教育成果。大力推行"党建+"工作法，持续开展"抓班子、带队伍、转作风、守底线、促发展"活动，优化经办服务，在服务参保群众、办好民生实事的实践中，创建"暖心办"，"上门办"等医保经办服务品牌。

（二）全速推动参保缴费。为让广大人民群众全面知晓、理解医保政策，提高广大城乡居民参加医保的意愿和积极性，我局积极开展以医保政策宣传"进社区、进公园、进机关、进学校"为主要内容的"四进"活动，采取给群众发放医保政策宣传单、现场宣传和解读医保政策，接受群众医保政策咨询，现场发动广大城乡居民积极参加2024年度城乡居民医保，共发放医保政策宣传资料20000余份，现场接受群众政策咨询3000多人次，深受广大群众好评。

（三）全效推进基金监管。按照省市相关工作部署及局下达的各项任务要求，全力做好辖区内医药机构医保基金使用违法违规监管工作，加大宣传打击力度，有效遏制了我县各类欺诈骗保行为的发生。一是开展集中宣传月活动，做到"人人知法、人人守法"。4月在全县范围内开展"基金监管同参与守好群众‘救命钱’"为主题的集中宣传月活动；利用线上平台，在"你好衡阳县"、县电视台等媒体发布医保相关动态信息15条；依托线下阵地，联合全县230家定点医药机构和医保等部门发放传单、手册等宣传资料10.33万份，制作海报、展板、横幅1432条，出动移动视频宣传车宣传、开展普法宣传40场次，参与人数达8000余人。二是注重部门联动，确保基金安全合理使用。我们通过日常监管与开展行政专项检查相结合的方式，全面开展自查整改工作。2024年按省市相关工作部部署，积极开展三批次医保定点医疗机构违规收费问题清单的自查自纠，全面排查、深入整改相关医保违法违规问题，共退回违规资金29.43万元；持续开展行政专项检查工作，力促各定点医药机构规范服务及收费行为，发挥医保基金最大使用效能。2024年已检查处理医疗机构10家，追回违规资金38.36万元，行政处罚38.55万元。2024年7月，多部门联合开展医保基金违法违规问题专项整治工作，县医保部门联合县法院、县检察院、县公安局、县财政局、县卫健局六部门开展专项整治工作，对医保基金的监管建立相互配合、齐抓共管的协同监管方案。三是认真做好基金预算安排。根据国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知、衡阳市医疗保障局关于印发《衡阳市定点医疗机构协议管理办法》的通知文件要求，合理确定支付标准并建立动态调整机制。对紧密型医疗联合体实行医保总额付费，完善总额测算、结余留用和合理超支分担机制。经局党组会议研究同意，我县安排的预算基金总控指标与相关医疗机构进行协议管理结算。实行DRG支付的医疗机构，如DRG支付少于预算总控的，按DRG产生的费用结算；如DRG支付金额超过预算总控的，以本预算总控结算。现已将《关于2024年度县外定点医疗机构医保基金总控指标的函》邮寄至县外市内的各医疗保障事务中心。

（四）全力保障医保待遇。一是认真落实"两病"用药保障及城乡居民医保门诊统筹工作。1、与卫健部门建立信息共享，动态管理机制，纳入公卫规范化管理的"两病"人员及时享受"两病"待遇。同时建立异地"两病"用药保障制度，衡阳县创新"送药上门"、"医保快递"暖民心等新举措。建立《"两病"门诊用药考核实施细则》，全面推进"两病"门诊报账工作落实。2、对协议医院定期督查"两病"及门诊统筹落实情况，截止6月底，全县已享受"两病"门诊待遇58587人次，报销总金额258.32万元。二是抓好乡村振兴与脱贫攻坚有效衔接"四个到位"。1、全县共资助贫困人员参保42266人，参保资助资金1235.27万元，3类人员参保及参保资助100%落实到位。我县特定人员参保的"六双一"工作法，被国家医保局推介。2、特定人员待遇100%落实。为确保待遇100%落实到位，安排工作人员逐人比对，逐项比对，对未落实待遇的全部追补到位，不留历史遗留问题，让特定人员扶贫政策100%落实到位，不遗漏1人。3、特定人员参保补助100%到位。对重残、特困人员100%资助参保，对低保、重点监测、低收入家庭人口50%资助参保全部到位，不遗漏1人。及时与民政、残联、乡村振兴部门衔接，实行每月动态调整。对动态调整人员应该退费的全部摸底，建立台帐，确保退费100%到位。4、六类人员标识和佐证资料100%到位。医保系统对特定人员和6类人员进行精准标识。医保中心乡村振兴办专人负责与乡镇对接，收集6类人员佐证资料，6类人员中异地参保、死亡、迁移、就学等证明材料已全部收集验收整理装订成册。

（五）全面落实医药集采。严格执行国家、省药品集中带量采购政策，切实加强监测调度，及时进行督促提醒，加强集中带量采购准确报量提示、审核，着力保障集中带量采购药品耗材产品供应，督导医疗机构全面完成约定采购量，优先采购集采中选产品，全力保障参保患者用上质优价廉的集采品种，切实减轻参保患者就医用药负担。一是加强医疗服务价格管理。积极落实省际联盟开展肝功生化类检测试剂集采中选结果执行，做好国家组织第九批药品集中带量采购中选结果执行、第八批国家组织药品集采执行半年后有报量未采购情况核实等工作。二是加强政策业务宣传、督导指导。积极宣传、解答医药集采政策，做到有问必答，并对部分医药机构进行上门指导服务，并组织医疗机构参加视频培训会3次。三是全面落实医疗服务价格工作。组织医药机构落实《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023 年）》、2024年度衡阳市DRG支付方式改革第二批医疗机构差异系数；开展医保支持紧密型县域医共体建设相关情况调研、一级医疗机构开展二级及以上手术情况摸底、申报湖南省医保"双通道"管理定点医药机构和"双通道"管理责任医师、目录内医疗机构调剂制剂医保支付备案、公立医疗机构信息核查、新冠确诊和疑似患者医疗费用财政补助资金结算等工作；及时解答医疗机构对医疗服务价格存在的疑惑和咨询，并向市局反映医疗服务价格在操作过程中存在的问题，就相关问题提出可行性建议。

（六）全心优化便民服务。一是推进医保服务平台建设，方便群众就医报账。对全县443个行政村卫生室100%开通普通门诊定点。与衡阳衡州农商银行、农业银行衡阳县支行开展"银医合作"模式，由两家银行出资近400万元，为443个村级卫生室采购配备一条医保专网、一台云电脑、一个读卡器、一台打印机、一个高清摄像头、一套标识和制度流程牌等设备设施。目前，已全部完成设备安装和验收工作，普通门诊和"两病"门诊工作顺利开展。二是加强两个门诊管理，不断提高服务质量。城乡居民普通门诊、"两病"门诊是乡镇卫生院和村卫生室基本医疗服务的职责之一，直接关系到全县参保群众的切身利益，直接关系到参保群众的幸福感和获得感，涉及面广，覆盖人员多，也直接关系到医保基金的安全和居民医保的筹资。为进一步加强管理，起草了《关于加强城乡居民普通门诊管理的实施办法》和《关于进一步加强城乡居民高血压、糖尿病"两病"门诊管理的实施办法》，现已组织医保、卫健部门逐项进行讨论研究，待完善后施行。

（七）全盘谋划支付方式改革。一是做好上年度基金清算，兑现落实年度考核结果。1、做好上年度基金结算清算。对2023年度发生的所有医保基金结算清算款（含预留金），中心于5月底已全部支付到位，并与县内医院、药店对好账；2、实行DRG资金预付。到目前为止，2024年度因实行DRG付费改革，县市对医保系统进行升级和数据迁移，1至5月发生的医保款不能结算，由县医保中心对1季度医保款进行预拨；3、完成上年度县医共体考核。由县医保局、县财政局、县卫健局共同成立考核委员会，抽调相关工作人员组成考核小组，对县内3家医共体(含专科联盟),5所二级公立医疗机构、26所乡镇卫生院2023年度执行《衡阳县城乡居民医保基金支付方式改革实施方案》和医保服务协议情况进行考核。二是开展DRG改革调研，全面推进支付改革进程。5月上旬，县政府分管副县长吴鹏，带领医保、卫健相关工作人员深入7家医疗机构进行了全面调研，重点听取各医疗机构在实际运行中存在的困难和问题，现场解答了医疗机构遇到的困难和问题10条，充分汲取医疗机构合理意见和建议8条，对3家医疗机构权重进行调整，并对相关医疗机构医务人员进行了特病单议业务现场培训，受到了医疗机构的欢迎和好评。

三、存在的问题与困难

在看到成绩的同时，我们也清醒地认识到，对标上级决策部署和参保群众期待，我县医疗保障工作还存在一定的问题和困难。

（一）贫困人员中异地参加职工医保停保参保难。贫困人员要求100%参保，其在异地参加职工医保停保未缴费或曾在外地参保居民医保而今年未参保的，需本人办理医保关系转移，本人不配合，医保部门为其参保不进。稳定脱贫户不肯参保、在异地参保了也不配合乡镇提供参保凭证，造成100%参保难度大。贫困人员每月动态调整，参保、待遇享受要靠人工在7.2万人中逐一比对，工作任务量太大。

（二）基金安全风险压力仍然很大。职工医保已呈现出当年度亏损的态势，其原因是意外伤害纳入了基本医疗支付范畴，职工大病180元/人年造成大病亏损达600-800万元/年。居民医保特殊门诊人数近年刚性增长2500人，年刚性支出增长600万元，今年精神病人刚性支出增长1000万元。因此，基金安全风险仍然很大。

（三）城乡居民医保筹资艰难。由于筹资标准年年递增，劳务输出、高考毕业生、死亡人员多，造成参保人数逐年下滑，医保筹资难，医保基金总盘子并没有真正壮大。

（四）DRG支付改革中存在审核困难。1、违规情况的多样性：DRG实行后出现多样化的违规行为，包括违规行为种类繁多，如虚假编码、低编高套、分解住院、转嫁费用、服务不足等多种类型，与以前的审核方式完全不同，需要大量调取病例进行审核。2、监管涉及的方面广：涉及临床诊疗、病案编码、病例书写等等多个专业知识领域，监管工作需要掌握这些领域的知识，对每一个数据流程节点的真实性、准确性进行核实。3、医学专业知识的争议性：由于医学相关知识的学术性、患者病情的个体性、病程发展的变化性、临床诊疗的据实性等存在客观差异，对于同一病种的临床诊疗容易产生不同的专业观点，增加了监管的复杂性。4、医学专业人员的缺乏：DRG付费与临床诊疗紧密相关，需要专业的医学专业人员具有足够的医学、编码等专业知识，才能准确识别和处理违规行为。

四、下半年的工作计划

（一）持续深化党建引领作用。继续深入开展理论学习、调研研讨、机关党建工作，深化"党建+"活动内涵，发挥党建引领作用，把"学党纪、强队伍"贯穿党建工作全过程、融入业务工作各方面，激励党员干部担当作为。

（二）持续推进DRG付费支付改革。配齐配强专班抓，组织培训学习抓，审核监管严格抓。稳妥有序推进医疗服务价格改革，常态化落实药品医用耗材集中带量采购工作，进一步降低群众医疗负担。

（三）持续提升经办服务能力。始终坚持以人民为中心的发展思想，将实现好、维护好、发展好参保群众的医疗保障利益作为工作的出发点和落脚点，以"服务员"姿态、"店小二"心态办好医保服务。在进一步提升经办服务标准化规范化建设水平上打造特色亮点，紧跟群众需求，办好实事好事，及时为群众排忧解难，做有温度的医保人。

（四）持续从严监管医保基金。继续实行基金预算总额控费，继续抓好协议管理。对协议医院实行"7单"管理，对协议特殊门诊药店实行"432"管理（"四个严禁"、"三个不准"、"两个一律"规定管理），继续抓好日常医审，强化内控管理。

（五）切实做好城乡居民参保筹资工作。围绕实现全民参保目标，继续加强与税务、财政、卫健等部门的密切协作，通过强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，充分调动群众参保缴费积极性，确保农村脱贫户、监测户及困难群众等100%参保，达到基本医保"应保尽保"，待遇"应享尽享"，圆满完成2025年度参保筹资工作。

（六）持续抓好门诊管理工作。执行好特殊门诊政策，特门查漏补缺，抓好跨省结算，抓好居民普门管理，抓好居民"两病"门诊管理。

（七）持续落实医保乡村振兴工作。一是指导各乡镇办事处、社区医保经办机构制定有效的措施做好低收入人口动态参保工作，确保实现救助对象实现100%参保缴费资助。二是主动与民政局、残联等部门做好信息对接，对动态更新的困难人员数据及时更新、维护。三是确保医保乡村振兴工作"5个100%"到位，抓好医疗救助，乡村振兴点工作。

（八）持续实施医保医师制度。严把医保医师准入关，建立医保医师备案管理台账，签订医保医师承诺书，严厉查处医保基金使用违规违纪违法责任人，对标对点处理到位，从而达到抓根本的效果。

                          衡阳县医疗保障局

                          2024年7月15日

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