医保中心2023年上半年工作总结及下半年

工作计划

今年以来，医保经办工作紧紧围绕省市县打好重点民生保障仗决策部署落到实处，努力加强经办服务体系和能力建设，不断推进改革创新，取得了一定的成绩。现将有关工作情况总结如下：

一、工作任务完成情况

截止6月30日，我县参保人数940164人（含省界牌瓷厂和岳峰瓷厂4851人），参保率达107%，其中：城镇职工参保人数52421人，基本医疗保险基金收入9215万元,利息收入15万元；大病互助金收入611万元，利息收入1万元；医疗费用支出9820万元，大病互助医疗费支出362万元。公务员医疗支出359万元。城乡居民参保人数882892人，基金总收入为7998万元（其中参保居民缴费收入2937万元，中央及各级地方财政配套收入4961万元，利息收入100万元），基本医疗基金支出37769万元；意外伤害支出3196万元，大病支出2193万元。

二、主要工作措施

一是打通村（社区）医保经办服务"快车道"。在完成全县26个乡镇（片区）医保经办服务平台建设的基础上，依托村级服务活动场所，按照统一制作悬挂标识标牌、统一下放医保事项、统一制度流程、统一医保政策宣传、统一办理事项登记、统一分配医保系统工号权限"六个统一"的标准，全县建成了491个村（社区）医保代办点。中心抽调9名业务骨干，分成3个小组，对全县乡、村两级医保专（兼）职工作人员进行了实地业务操作指导和培训，特别是把医保政策和医保经办事项汇编成《医保政策选编》和《医保经办工作"一本通"》，共印制2000余册发放到乡镇、村（社区）、医院、药店，让广大乡村（社区）干部和医保经办工作人员有了服务群众的"葵花宝典"。今年以来，全县491个村（社区）医保代办点共为参保群众直接办理医保事项7.8万余件，代办医保事项8.1万余件。被中国网、新湖南客户端等多家主流媒体推介，被全市作为蓝本，江苏等地前来学习取经。

二是创新异地就医"五法"备案方式。为方便群众异地就医备案，创新实施"电话秒备、线上速备、手机快备、现场即备、乡村（社区）代备"5种异地就医备案方式，方便群众就医，减轻患者负担。全县10所二级公立医院、26家乡镇卫生院全部开通了跨省异地住院网上结算系统；县人民医院、县中医院开通了5个慢特病门诊跨省异地结算；县内10所二级医院开通了省内43个慢特病门诊网上结算；县内36所医疗机构全部开通了职工门诊共济网上结算系统，被群众称为医保一"网"情深办实事。今年以来，全县办理异地就医备案4.2万余人次，跨省异地就医网上直接结算率达91.5%。

三是开展医保宣传有声有色有影。为让广大人民群众全面知晓、理解医保政策，提高广大城乡居民参加医保的意愿和积极性，中心积极开展以医保政策宣传"进社区、进公园、进机关、进学校"为主要内容的"四进"活动，采取给群众发放医保政策宣传单、现场宣传和解读医保政策，接受群众医保政策咨询，现场发动广大城乡居民积极参加2023年度城乡居民医保，共发放医保政策宣传资料20000余份，现场接受群众政策咨询3000多人次，深受广大群众好评。2023年度医保筹资和医保政策宣传衡阳地方花鼓戏《蔡老娘缴医保》、普通门诊和医疗救助政策宣传视频广为流传。

四是抓好日常医审和协议管理。切实加强日常医审和协议监管。今年以来共开展协议检查2次，检查医院36家次，检查药店133家次，协议扣款和协议罚款116.39万元，拒付不合理费用68.44万元。约谈医药机构负责人11人，暂停医保网络服务机构6家，下发整改通知13份、整改事项15个。细化协议"7个规范性清单"。从实施情况来看，乱用药、乱检查、乱收费、乱住院、乱开展诊疗项目的"五乱"现象得到了根本性遏制。

五是推进DRG医保支付改革。2023年，组织县内7家二级医疗机构纳入第一批DRG试点，其中公立医疗机构5家，民营医疗机构2家。召开专题会议研究DRG支付方式改革工作，主动与卫健、财政部门进行沟通衔接，于3月30日出台《衡阳县统筹推进DRG付费改革工作方案》，明确了工作目标、实施范围、主要内容、组织领导与专班分工，以及工作步骤和工作要求，于4月18日召开了全县DRG支付方式改革工作动员部署会议，县政府领导在会议上讲话。同时，积极组织纳入第一批试点的7家医疗机构参加培训，指导医疗机构出台相应的DRG付费改革试点工作方案，组织推荐医疗机构DRG专家，并分别开展对医疗机构DRG付费改革前期工作的督导。截止目前，县人民医院、县中医医院等医疗机构入组率达94%以上，部分医疗机构开展与DRG协作管理平台第三方软件公司采购询价，部分医疗机构进行了数据对比（其中县中医医院对比改革前的结算方式，预计住院总费用预计下降1000万元：其中总收入下降500万元，基金支付减少500万元；县妇幼保健院基金支付减少10%）。

六是重点管控一批药品。根据《国家重点监控合理用药药品目录调整规程》、《第二批国家重点监控合理用药药品目录》有关要求，进一步规范临床合理用药行为，促进合理用药，降低医药费用，提高人民群众获得感、幸福感，确保医保基金有效使用，经对县内医疗机构2022年药品使用情况进行分析，存在部分药品使用不合理、滥用严重的现象。经请示县人民政府同意，结合我县实际用药情况，在全县医疗机构范围内停用及重点监控管理十一种医保药品。

七是抓好医保医师制度的实施。出台《衡阳县医保医师10条规定》，建立医保医师备案管理台账，签订医保医师承诺书，严厉查处医保医师违规违纪违法行为，对标对点处理到人。现已对医保医师李珊珊违规行为及事实公开通报并在新闻媒体曝光，责成医院将未经患者签字认可的医保目录之外完全政策自负费用退还给患者。县医保中心对其跟踪监督，如再有违规行为，取消其医保医师资格，禁止其使用医保基金诊疗病人。

八是持续全面推进乡村振兴 。今年1月至6月，我县贫困人员共71296人，其中监测对象3034人，稳定脱贫户44159人，一二级重度残疾15085人，特困、孤儿、事实孤儿、低保、城市低保、边缘户共30328人（未去重复身份属性）。通过医疗救助、残联、扶贫资金进行参保资助41214人，共资助资金1112.74万元。困难人员住院12467人次，在统筹基金中支出4379.32万元，医疗救助支出1332.6万元，大病保险364.5万元。综合报销比例为78.9%。

九是县政务中心医保窗口成功创建全省"巾帼文明示范岗"。实行"五心"服务，即"耐心、细心、热心、诚心、清心"；"四改"创新，即改变宣传形式、改顺管理机制、改革异地就医结算方式、改善服务质量；"三严"固本，即严格制度、严格管理、严格自律。

三、当前存在的问题与困难

一是医保系统功能不全，造成工作难开展。医保信息系统是全省招标的，功能不全，如统计、查询、比对、批量录入或停保、财务抵扣等功能不全，造成如贫困人员参保、大病、医疗救助待遇落实，需人工逐人在全县7.2万贫困人员中去比对，且每月需比对一次以上，造成工作难度太大。

二是城乡居民和职工意外伤害经办未明确，造成工作被动。到目前已有2000多名意外伤害患者未报账，造成上访。

三是居民普通门诊、"两病"门诊管理难。普通门诊一放就乱，一收就死。如放开到村社区卫生室，面广线长点多，监管太难，难免会出现套取资金、弄虚作假现象。如不放开，参保群众看门诊难，影响医保筹资。"两病"门诊要求100%覆盖，但实际在家对象不多，同时，省局规定的"两病"用药目录与患者习惯用药有差异，患者不接受。集采的药品有的采不到。

四是基金新增刚性支出项目多预算分配难。2023年预计全县城乡居民医保基金总盘子与2022年基本齐平。但居民、职工新医保政策从今年1月1日实施有6个基金刚性支出新增长点，即：1、基本医疗异地就医人员转外自理降低比例下降5%，或10%；2、南华系列医院起付线下降300元、报销比例提高5%；3、生育门诊600元/人、生育平产报销由1200元提高到2000元。难产由1600元提高到3000元；4、特殊门诊预计新增人数2000人、600万元；5、医品目录拓宽、自负比例调低；6、"双通道"药品增加100多种，以上6项预计新增刚性支出4500万元。

五是贫困人员中异地参加职工医保停保参保难。贫困人员要求100%参保，其在异地参加职工医保停保未缴费或曾在外地参保居民医保而今年未参保的，需本人办理医保关系转移，本人不配合，医保部门为其参保不进。稳定脱贫户不肯参保、在异地参保了也不配合乡镇提供参保凭证，造成100%参保难度大。贫困人员每月动态调整，参保、待遇享受要靠人工在7.2万人中逐一比对，工作任务量太大。

六是医保经办工作人员青黄不接，专业人员太少。现有编制106个，现有人员96人，其中在经办中心上班84人，借到医保局12人。近3年间，退休、调出12人，今年又有2人退休，在岗人员中70%是退伍兵安置，因此，有医学、财会、计算机专业背景的人员极缺，急需补充专业人员。

四、下阶段工作打算

一是抓好经办服务能力建设。2023年，为"医保经办服务质量提升年"。抓好乡镇医保经办平台建设，抓好医保经办人员业务培训，抓好医保中心干部职工作风建设，抓好"医保经办服务质量提升年"建设。

二是抓好基金安全管理。继续实行基金预算总额控费，继续抓好协议管理。对协议医院实行"7单"管理，对协议特殊门诊药店实行"432"管理（"四个严禁"、"三个不准"、"两个一律"规定管理），继续抓好日常医审，强化内控管理。

三是抓好DRG付费支付改革。配齐配强专班抓，组织培训学习抓，审核监管严格抓。

四是抓好门诊管理工作。执行好特殊门诊政策，特门查漏补缺，抓好跨省结算，抓好居民普门管理，抓好居民"两病"门诊管理。

五是抓好医保乡村振兴工作。医保乡村振兴工作"5个100%"到位，抓好医疗救助，乡村振兴点工作。

六是抓好医保医师制度的实施。严把医保医师准入关，建立医保医师备案管理台账，签订医保医师承诺书，严厉查处医保基金使用违规违纪违法责任人，对标对点处理到位，从而达到抓根本的效果。

衡阳县医疗保障局

2023年7月5日

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