衡阳县医保局2022年上半年工作总结

2022年上半年我局在县委、县政府的坚强领导下，在上级主管部门的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大以及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，主动作为，深化医疗保障制度改革，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。现将2022年上半年工作完成情况及下半年工作思路汇报如下。

一、工作任务完成情况

（一）参保情况

1、城镇职工参保情况：参保人数57564人（含省界牌瓷厂和岳峰瓷厂4807人）。

2、城乡居民参保情况：参保人数937276人（含资助特定人员）。

截止5月31日，我县参保人数994840人，参保率达 96%。

（二）基金征缴情况

1、城镇职工医保：基本医疗保险基金收入7349万元,利息收入30万元；大病互助金收入390万元，利息收入0.5万元。

2、城乡居民医保：基金总收入为49592万元（其中参保居民缴费收入29514万元，中央及各级地方财政配套收入19959万元，利息收入119万元）。

（三）特定人员参保及资助情况

1、特定人员参保情况：2022年5底乡村振兴局认定的人员共47717人，经逐一核实，我县特定人员参保率100%。

2、参保资助情况：我县共资助特定人员参保40363人，参保资助资金1004.128万元。

（四）费用结算情况

2022年上半年两定机构医疗费用已全部结算完毕，因系统原因，暂不能顺利拨付，只能对两定机构进行预付。

1、医院预付：医院共预付8171万元，其中城镇职工医保预付257万元，城乡居民医保预付7914万元。

2、药店预付：药店共预付491万元，其中城镇职工医保预付168万元，城乡居民医保预付323万元。

二、主要工作措施

一是强化参保缴费，做大医保基金盘

由于疫情影响，城乡居民医保参保筹资时间延长至3月31日，一是积极主动与税务、乡镇进行沟通，分析、解答筹资工作中存在的困难和困惑；二是每日发布筹资进度，定期起草筹资通报，积极向领导献言献策，推进筹资工作；三是深入乡镇督促参保筹资工作；截止3月底，全县城乡居民参保人数93.62万人，圆满完成市政府下达的2022年城乡居民医保筹资工作任务，在全市县（市）中排名第一，在全省县（市）中排名第二。

二是强化协议管理，规范医药服务行为

1、创新2022年县内两定机构协议签订。在市协议蓝本基础上，增加"7个规范性清单"内容，划出基金使用管理21条红线，提升了协议的可操作性和约束性。2022年5月共签订定点医疗机构协议38家，定点药店139家，实现县域内所有定点医药机构协议管理全覆盖。

2、高效快捷办理协议定点。今年，县内新增定点药店21家（其中特门药店10家），医疗机构5家。协议定点全部按规定程序进行考察、审核、审批、公示，一般在30个工作日内完成（国家医保局规定3个月内完成）。

三是强化基金监管，确保基金运行安全

根据省市工作安排，在县委、县政府的领导下,在县纪委监委的大力支持下,县医保局会同县公安厅、县卫健局等12个成员单位,对我县2022年度基金监管工作进行精心组织、周密部署。今年4月份，我局印发了《关于印发<衡阳县2022年医疗保障基金监管工作方案>的通知》蒸医保发〔2022〕4号，《关于组织开展2022年医保基金监管集中宣传月活动的实施方案》蒸医保发〔2022〕6号，《关于开展医保业务自查自纠工作方案》蒸医保发〔2022〕7号，县集中整治办公室出台了《关于印发<衡阳县开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治"回头看"工作方案>的通知》第2022001号，结合"清廉医保"建设对我县集中整治"回头看"工作进行了全面的安排和部署，要求各部门、各单位严格按照工作方案落实工作举措。5月19日，经县委、县政府同意，组织县内36家定点医疗机构，10家定点药店召开了衡阳县医保基金集中整治"回头看"工作推进会，对前期集中整治工作进行调度，下步集中整治"回头看"工作进行了安排部署。

1、扎实开展以"织密基金监管网，共筑医保防护线"为主题的"集中宣传月"活动。

线上通过网站、微信公众号、你好衡阳县、电视台、户外电视、村村通广播等媒体进行多渠道宣传医保政策；线下，通过在县人民医院、明翰广场组织多次现场宣传，各医药机构、经办机构张贴宣传海报、播放动漫宣传视频等多种形式进行宣传，共计发放宣传单65000余份，制作宣传海报、宣传横幅1280条，达到了宣传实效，切实增强了定点医药机构规范股务意识和法制意识，提高了广大参保对象及社会各方对打击欺诈骗保工作的关注与认同。

2、抓紧推进自查整改进度，落实自查整改措施。

印发了《关于开展医保业务自查自纠工作方案》，要求各定点医药机构要严格按照文件规定的自查范围、项目，认真开展自查自纠并向县医保业务工作自查自纠领导小组办公室提交自查自纠总结报告及问题台账并退缴违规违约基金。一是各定点医药机构对集中整治及日常监管、日常医疗费用审核所发现的问题建立整改台账，全面切实整改。二是自查整改。各医保定点医药机构、医保经办机构（含第三方经办机构）开展自查整改，其中定点医药机构重点自查违法违规使用医保基金问题，主动退还违法违规资金；医保经办机构重点自查整改日常审核、稽核薄弱环节与问题，基金相互挤占挪用，无政策依据委托第三方经办服务，清理医保欠费问题等。在组织开展重点领域稽核检查工作中，原则上大数据筛查全覆盖，重点疑点医疗机构检查全覆盖。2022年度全县自查自纠金额共计346642.2元。

3、积极做好相关线索案件，切实维护基金安全。

在开展集中宣传月收到了投诉举报案件一例，我局根据线索，迅速成立专项调查组，于2022年3月29日至4月13日对曲兰镇界西村卫生室关于欺诈骗保情况进行现场核查、入户走访，经查，该举报线索属实，衡阳县曲兰镇界西村卫生室存在虚构医药服务情况，并依法依规进行处理。根据省市交办相关线索，对我县人民医院、中医院、湘中医院、蒸阳医院的血透情况进行全面排查；对衡阳怡康精神病医院开展医保基金使用行为全领域、全流程问题隐患排查；目前正在对省交办数据分析的两个基层卫生院进行全面核查。

4、创新协议监管方式方法。对两定医药机构加强监管，对中心内部加强内审；对工作人员经办业务工号的管理，建立了工号管理制度，设立A、B岗工号制；对医审岗位实行"一岗双审三核"的管理模式。实行日常协议监督与定期检查考核相结合，聘请监督员与内审预警报警相结合，打击骗保专项行动与备案登记相结合的"三结合"办法。

5、规范医疗机构行为。为优化经办流程，提升服务质量，本着精简、节约、真实、高效的原则，出台了《关于规范医保结算资料、数字化摄影、核酸检测、重症监护收费事项及特殊人群住院管理的通知》，针对数字化摄影、核酸检测的收费，要求各定点医院开展自查自纠，对不符合匹配及收费规定的，迅速整改到位。

6、开展对定点医药机构2021年协议履行情况年度考核。1月份，中心抽调15名工作人员，分三个考核小组，对201家定点医药机构2021年协议履行情况进行了全面检查。对违规57家医药机构，下达整改通知书和违规处理决定，涉及违规147万元已从基金结算款中扣回。

三是强化门诊普惠，切实减轻就医负担

1、"两病"门诊探索改革。2022年，我们克服新网络不畅的困难，采取先选药后补录的方法进行推进。同时，正在探索改革，降低购药成本，由县人民医院统一集采"两病"用药，再分配到26个乡镇卫生院，送药上门，服务到家。通过集团集采，减少成本，节余由乡镇卫生院留用。中心出台了《关于做好衡阳县城乡居民2022年度"两病"门诊工作的通知》，1-5月，全县享受"两病"待遇42350人次。

2、特殊门诊年检年审加班加点。全县特门对象3.3万余人，要在短时期内完成年检年审工作任务，医保中心组织20多名工作人员，分成4个组日夜加班，用30多天时间全面完成任务。

3、普通门诊进一步规范。中心对各普通门诊协议定点医疗机构下发了《关于进一步规范普通门诊统筹工作的通知》，对任务指标和协议定点等10项进行了明确和规范。1-6月，全县普通门诊报账12.65万人次，总费用1138.26万元，统筹支出715.78万元，家庭帐户支出43.95万元。

四是强化经办服务，建设"15分钟"医保服务圈

制定出台乡村两级医保经办体系建设"6510"标准，打造渣江镇医保窗口全省基层示范点，全面开展创建"15分钟"医保经办服务圈建设，下放医保经办事项9项。构建"一个县级医保经办中心+26个乡镇（园区）医保经办窗口+491个村（社区）级医保代办点"的15分钟医保经办服务圈。这一作法被10多家主流媒体推介，江苏省扬州仪征市医保局和医保中心专题学习借鉴了我县的经验。

五是强化预算管理，防范基金亏损风险

2022年实行"零基预算，以收定支，总额控费,次均费用调节，协议管理"原则，常务副县长和分管医保副县长召集医保、财政、卫健、政府办共同研究，把医保基金预算到县内2个医共体，节余备用。

六是强化审核结算，做好医审结算工作

去年12月31日前，因新系统到目前无法结算，去年农历12月24日前，全部实行基金预付。今年3月，我们不等不靠，主动作为，敢于担当，安排医审人员深入医院现场审核，4月，已对去年11、12月两个月全部进行审核结算，并结清结断做好了年度决算。今年1-3月已实行基金预付。

七是强化信息宣传，展示医保工作形象

宣传医保政策、医保经办工作流程、干部职工爱岗敬业的奉献精神和医保政策创新等，提升广大参保群众对医保工作的理解和支持。1-6月，在市局等官网上编写信息15篇，特别是《"15分钟医保服务圈"圈出群众幸福感》经验作法，被中国网、红网时刻新闻等10多家主流媒体推介。

八是强化履职责任，提升医价管理执行能力

1、医药集采半年工作全部落实。上半年，一是落实全县公立医疗机构第四批国家药品集采预付资金52.8万元；二是落实全县公立医疗机构第二批国家药品医保资金结余留用政策，支付结余留用资金4.7万元；三是3月份开展全县医药机构医药集采工作督导，推进了医药机构医药集采任务的完成；四是4月份在全市率先实施协议药店"便民"工程，对全县国家集采药品及"双通道"药品定点零售药店标牌、标识、专柜进行规范，方便了群众辨别、购买集采药品、"双通道"药品；五是4月份组织落实全县医疗机构低值耗材采购摸底工作，并及时上报；六是3-6月份，分别组织医疗机构落实省际联盟口腔医用耗材、人工晶体、心脏起搏器、骨科创伤类、冠脉药物球囊等类别医用耗材集采的申报、审核及采购工作；七是2月-5月份，组织医疗机构落实国家第一、第三批药品续采，中成药联盟集采药品报量，十三省市联盟集采药品报量及审核，国家第六批集采药品采购，广东省际联盟新冠检测试剂及相关耗材采购；八是5-6月份，积极组织医疗机构落实医保招采平台注册、试行，并进行答疑解惑；九是积极宣传、解答医药集采政策，做到有问必答，并对部分医药机构进行上门指导服务；十是加强与市局联系，积极处理国家、省级联盟集采各批次药品缺货及配送不及时的问题。

2、新版药品目录及"双通道"药品顺利实施。一是积极组织医疗机构对2022年版医保药品目录的匹配和上传工作，确保从1月1日开始实施新版医药药品目录；二是积极组织全县"双通道"药品定点机构落实"双通道"药品，方便群众购药。

3、医疗服务价格政策半年工作圆满完成。一是积极解答医疗机构对医疗服务价格存在的疑惑和咨询；二是向市局反映医疗服务价格在操作过程中存在的问题，并就相关问题提出可行性建议；三是积极落实医疗服务价格的修订和调整政策，及时组织医疗机构对医疗服务价格政策的系统维护和执行，如新冠核酸检测价格调整、医疗服务价格修订等政策;四是积极落实全县公立医疗机构医疗服务价格的监测和上报工作。

九是主动推进DRG支付制度改革

一是积极主动组织股室对DRG支付制度改革政策的学习；二是起草衡阳县推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作方案及衡阳县统筹推进DRG付费改革工作方案，报局领导审核；三是组织试点医疗机构参加全市DRG支付制度改革培训会议2次；四是积极宣传DRG支付制度改革政策，对试点医院提出的疑问进行解答和指导。

十是严格落实医保扶贫成果与乡村振兴工作的有效衔接

1、出台《衡阳县医疗保障局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作方案》。

2、特定人员100%参保。到目前为止，全县重残人员14947人、特困人员（五保户5511人、孤儿154人、事实孤儿514人）、低保户16100人、乡村振兴部门认定的重点监测户489人、稳定脱贫户32699人参保，无一漏保。我县特定人员参保的"六双一"工作法，被国家医保局推介。

3、特定人员待遇100%落实。2021年8月15日前新老扶贫政策切换。在2021年发生费用未及时报账的，我县采取手工报账方法，组织6名工作人员，逐人比对，逐项比对，对应享受提高10%报销比例的254人，县外住院33种大病综合报销比例没有达80%的120人、大病报账77人，医疗救助60人，共466人，全部追补到位，不留历史遗留问题，让特定人员扶贫政策100%落实到位，不遗漏1人。

4、特定人员参保补助100%到位。对重残、特困人员100%资助参保，对低保、重点监测、低收入家庭人口50%资助参保全部到位，不遗漏1人。及时与民政、残联、乡村振兴部门衔接，实行每月动态调整。对动态调整人员应该退费的全部摸底，建立台帐，并已走完审核程序，正在退费，确保6月底退费100%到位。

5、六类人员标识和佐证资料100%到位。医保系统对特定人员和6类人员进行精准标识。医保中心乡村振兴办专人负责与乡镇对接，收集6类人员佐证资料，6类人员中异地参保、死亡、迁移、就学等证明材料已全部收集验收整理装订成册。

十一是扎实开展医疗救助工作

1、规范业务流程。对特困、城乡低保、低保边缘户、纳入监测范围的防止返贫监测对象实行市域内"一站式"结算，出示本人身份证及相应救助身份属性证明，只需支付个人自负部分；对发生高额医疗费用的对象由经办机构筛查，再发送到民政部门，民政部门对其进行比对，认定为因高额医疗费用导致家庭生活严重困难的低收入对象再进行医疗救助。

2、加强宣传。新文件出台，我县迅速召开动员大会，组织医保系统工作人员及乡镇医保专干集中学习，印制了宣传单5万份下发，及时地让广大群众了解医疗救助相关政策。

3、设立专门机构承办业务。医疗救助工作由我局待遇保障股负责组织实施，医保事务中心设立医疗救助股，安排了工作人员，再由内控严格把关。真正做到单向进入，交叉把关。

4、加强监督，并成立监督专班。一是对医疗机构的医疗行为实行监督；二是对经办人员实行监督，每季度由待遇保障股、基金监管及财务相关工作人员对发生的医疗救助资金情况进行审核，发现问题及时整改。如，新系统在报账顺序上出现差错（即应为先基本医疗，再大病，再医疗救助，而系统为先基本医疗，再医疗救助，再大病），经过工作人员多次与市局及信息公司协调，最终解决结算顺序问题。

十二是有序开展特殊门诊工作

1、实行制度化管理。出台了《衡阳县特殊门诊实施办法》，规范特殊门诊业务流程。

2、2022年上半年共审批特门对象3212人，其中符合特门条件的2188人。

三、存在的问题及原因

一是城乡居民医保基金面临刚性支出的压力增大。1、特殊门诊刚性支出增加900万元。目前已新增特门2000人，预计增加支出600万元，年中还有一批评审，预计新增1000人，基金支出300万元。2、大病特药和双通道药品刚性支出增加500万元。纳入医保报销范围新特药品种在拓宽，258种双通道药品纳入了报销范围，保守预计新增支出500万元。3、8所乡镇中心卫生院和渣江洪市第二、第三人民医院政策调整预计新增支出600万元。起付线调低100元，报销比例调高3个百分点。

二是协议监管压力大。客观上讲医疗机构都不同程度存在违规现象。在协议监管中难免遇到方方面面的阻力和压力。

三是人员素质、专业结构不合理。缺医学、经济、大数据人才。

四是信息网络系统急需完善。新医保系统统计模块和居民参保明细不能一次性按全县导出，只能分乡镇，对工作造成极大不便，系统急需完善。

四、下阶段工作打算

1、加强医疗费用监管力度。一是持续做好医保基金集中整治及打击欺诈骗保专项行动全覆盖工作。二是要对两定医药机构加强协议监管，实行日常协议监督与定期检查考核相结合和监督员与内审预警报警相结合机制。三是要对中心内部加强内控内审，对医保审核、日常监管、日常内控内审做到有记录，有台帐，有处理结果报告。四是要推进分级诊疗制度建设，落实双向转诊工作。五是持续推进"清廉医保"及"清廉机关"建设工作。

2、推进医保信息化建设。按照省、市医疗保障信息系统的总体规划要求，完成好15项国家医保信息业务编码贯标和医保个人账户电子凭证"全省通用"目标任务，组建动态维护团队，建立动态维护机制，围绕实现编码标准"纵向全贯通、横向全覆盖"，为全国统一的医疗保障信息平台奠定坚实基础。

3、注重强化自身建设。一是加强能力建设，努力培养一批"能说会道、能写会算、能想会干"的"三能三会"医保经办队伍。二是严格执行经办服务程序、制度，进一步畅通异地就医服务网络平台，优化服务态度，让群众少跑腿，让信息多跑路。三是提升医保经办服务水平，持续推进医保经办服务下沉工作。四是强化医保系统行风建设。

4、着重抓好重点工作。一是今年下半年，我县医保部门将着重抓好医保管理服务真抓实干督查激励措施工作，根据省市部门工作安排，细化指标、分解任务、狠抓落实，争创2022年度医保管理服务真抓实干先进。二是推进医保支付方式改革，重点是学习凤凰县经验，全力推进"总额包干、结余留用"医保基金支付改革，确保基金使用的可持续性。三是全面推进医保服务下沉。构建县、乡镇、村（社区）三级医保经办服务体系，将医保经办服务向基层、定点医疗机构延伸。进一步深化政务服务"放管服"改革，开展医保服务示范窗口建设，逐步推行县域内业务通办，全面实行定点机构费用"一单式"结算、经办业务"一窗式"办理，依托统一的医疗保障信息系统平台，着力推行经办业务网上办、掌上办、就近办，目前县城区医保经办"15 分钟服务圈"基本建成，拟实现县、乡、村三级医保经办体系全覆盖，基本建成规范统一、优质高效的医疗保障经办服务体系。

                                                                                                                                        衡阳县医疗保障局

                                                                                                                                        2022年6月30日

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