2020年医疗保障工作总结

衡阳县医疗保障局

2020年我局在县委、县政府的坚强领导下，在上级主管部门的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大以及十九届二中、三中、四中、五中全会精神，主动作为，深化医疗保障制度改革，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

一、医保基金运行情况

（一）城镇职工

截止11月30日，城镇职工基本医疗保险参保人数56576人（含省界牌瓷厂和岳峰瓷厂4851人），在职38086人，退休18490人,其中企业改制退休、退养参保6535人，灵活就业人员参保608人，参保单位535个。2020年1至11月份基金收入13392.39万元(含生育保险)，基金支出14741.26万元；12月份预计基金收入4371.95万元（其中待转基金收入3059.08万元），预计基金支出2465万元；预计基金当期结余558.08万元，预计累计结余30210.33万元（包括个人账户累计结余11145.75万元）。

（二）城乡居民

城乡居民基本医疗参保940812人，其中一般居民871326人，贫困人员69486人（包括建档立卡、特困、兜底、低保），2020年基金收入75812万元，1至11月份基本医疗基金支出57669万元；2020年意外伤害支出4950万元，大病支出6125万元。12月份预计基本医疗基金支出9200万元；预计基金当期结余-2132万元，预计累计结余35743.17万元。

（三）公务员医疗补助

2020年县财政未拨付公务员医疗补助金，1至11月份基金支出1289.28万元；12月份预计基金支出187.74万元；预计基金当期结余-1477.02万元，预计累计结余-1971.37万元。

（四）城镇职工大病和意外伤害

2020年1至11月份保费收入781.04万元，大病支出737万元；12月份预计大病收入51.28万元，预计支出126万元；预计基金当期结余-30.68万元，预计累计结余-734.36万元。

我县城镇职工和城乡居民医保基金安全可控，较好地保障了参保人员的医保权益。

二、工作开展情况

（一）基金征缴及扩面工作

一是思想认识到位。2020年城乡居民医保筹资工作，我县通过会议和培训统一了县乡村干部的思想，出台了工作方案，印发了《衡阳县城乡居民医疗保障待遇权益告知书》，并通过LED户外频道整板字幕、电视台、村村响大喇叭、你好衡阳微信公众号、医保中心微信公众号、党员进村入户等形式进行全方位宣传。二是工作措施得力。受疫情期间影响，为了缓解基金支付压力，我们采取有效措施，确保基金收支平衡。1-10月严格核实未移交税务301个参保单位的缴费基数、参保人数，保证基金征缴的增长率与参保单位应缴费工资的增长率相一致，积极配合财政全额拔款单位，做好全年应缴基金的预算，保证财政配套足额到位。做好破产改制企业医保基金预留工作，配合县改制领导小组，做好供销社4家县属企业、国营实验林果场的改制医保测算工作，已完成氮肥厂、工业园机动车检验站、乡镇供销社14家改制企业的医保入网工作，确保了改制企业退休退养人员的医保基金足额预留到位。三是督促检查加强。为确保企业职工和城乡居民参保缴费工作效果，我县成立了基本医保全覆盖工作领导小组，组织工作队伍，不定期下乡进村进行业务指导和督查，采取一周一调度等方式，推进参保缴费进度。2020年我县参保人数997388人，参保率达96.83%，贫困人口参保率达100%。四是部门联动协作。由于征缴体制改革，我们千方百计抓紧与县税务、财政、市创智公司、人民银行等部门衔接，召开工作协调会10次，到11月30日止，移交税务征缴单位基本医疗共计8748.25万元，已划入县财政医保基金专户。

（二）医保政策落实情况

1、医保扶贫工作。一是贫困人口参保100%到位。全县贫困人口69486人，占参保总人数的7.36%，参保率100%。二是贫困人口参保资助100%到位。县医保局、县财政、县残联共资助资金1118万元。三是贫困人口住院保障100%到位。到11月底，累计住院13393人，38481人次，综合报销16243.51万元，其中：基本医疗基金中支付12459.26万元，特惠保理赔149.14万元，医疗救助支出1416.54万元，大病保险934.21万元,医院减免382.13万元，财政兜底902.23万元，县内综合报销比例达85%，县外33种大病综合报销比例达80%。四是"一站式"结算资金100%到位。医保中心扶贫办公室每月对"一站式"平台结算资金进行清理，加强与"一站式"平台成员单位的衔接，每月告知各部门需拨付资金额度，并及时向财政申请拨付医保扶贫"一站式"结算专户资金及时足额到位，做到"一月一拨一结算"。2020年我县医保行业扶贫省级考核为满分。

2、城乡居民医保门诊统筹及"两病"门诊用药工作。2020年城乡居民医保全面取消家庭帐户，实行普通门诊统筹政策，全年普通门诊总费用限额600元，报销比例70%，2020年普通门诊统筹享受人数122582人，309790人次，基金支付2079万元。2020年，为让"两病"患者享受到医保门诊待遇，将高血压、糖尿病专用药门诊纳入基本医疗报销，2020年全县已享受"两病"门诊待遇51269人、79929人次，报销总金额533.72万元，报销比例为66%。"两病"门诊待遇享受人数占全县"两病"门诊常住我县人数84%。这项工作得到了国家、省、市医保部门的肯定，CCTV新时代、人民之声、今日头条、中国报道等主流媒体推介我县经验。

3、医疗救助工作。2020年共收入上级医疗救助资金1856.65万元。严格执行省市医疗救助政策，一是做好"三类人员"的参保资助工作，2020年共资助"三类人员"30142人、资助金额510万元；二是贫困人员住院"一站式"结算享受医疗救助23326人、救助金额1585.4万元；三是重大疾病医疗救助3921人次、救助金额460万元。

4、药品及医用耗材集采工作。2020年，全县医疗机构完成首年约定的3批112种国家谈判药品和104种抗生素集中带量采购申报工作，其中第一批25种药品已全部完成带量采购任务，第二批按计划稳步推进，前两批集采药品成交量530万，第三批55种药品已完成网上申报工作，目前正在进行数据核对，随即进入采购程序。通过以量换价，集中采购药品降价幅度达50%以上。对医用耗材网上带量采购申报、采购工作已完成，医疗耗材从2020年1月1日起全面实行零加成，"两降"工作的落实，切实减轻了参保患者负担。

5、医药机构的准入、协议管理及考核工作。根据县医保局制定的《关于规范全县基本医疗保险定点医药机构准入、退出的通知》，结合《衡阳市定点医药机构协议管理办法》（衡医保发〔2020〕27号）精神，按照资料初审、现场评估、网上公示、局党组会议讨论确定的方式，全年确定38家医药机构纳入医保定点。根据市医保局协议模板，结合我县实际，将双方的权利、义务及有关政策、规定和监督考核纳入协议管理内容，约束双方的行为；同时医保部门采取日常监督、不定时突击检查、专项检查等方式对定点医药机构的服务行为进行监督管理，年度考核工作正在进行。

6、调整公立医院医疗服务价格工作。2020年10月1日起严格执行新的公立医疗机构和基层医疗卫生机构医疗服务价格目录，为加强对调整规范后的医疗服务价格的管理和监督，确保刚性执行，我局由医价股牵头，汇同基金监管股对县内医疗机构关于新的医疗服务价格目录的录入、匹配、执行情况进行监控和督查，防止违价乱价现象发生。

7、支付方式改革工作。深化医保支付方式改革，在加强医保基金预算管理的基础上，完善医保经办机构与医疗机构间"结余留用、合理超支分担"的激励和风险分担机制。根据总额预算基金分配方案，医保事务中心通过日常监管、季度结算考核、超支预警等措施督促医疗机构落实基金预算管理。2020年统筹基金可用于一般疾病住院50833万元，占基金总额65.7%，实际疾病住院待遇支出59533万元；预计2021年筹资人数938000人，预计总收入80868万元（含利息收入200万元），除去刚性支出（提取风险储备金、门诊待遇支出、大病保险支出、意外伤害保险支出），可用于疾病住院待遇支出47728万元，较上年减少11805万元，减幅达19.8%。2020年5月18日县医保中心下发《关于做好按单病种收付费工作的通知》，要求各定点医疗机构根据业务开展情况实行单病种报备，并把106个单病种政策全部维护进两个医保系统，并严格按单病种限额结算。

　　（三）业务经办

为进一步深化医保经办"放、管、服"改革，最大限度服务"六稳""六保"工作，让人民群众有更多、更直接、更实在的幸福感、获得感，今年我局在优化经办服务上下足工夫。一是优化城乡居民医疗保险参保登记和基本医疗保险特殊病种确认，到目前止，编制服务指南和制订办事流程共13项，对在政务大厅窗口可以直接办理的事项，保证老百姓"最多跑一次"。二是建立了医保经办事项一次性办结制、首问责任制、延时服务制、承诺制、责任追究制4项制度，出台了医保经办工作人员"十个严禁"，以及医保协议监督检查规范性文本。三是简化异地就医程序。在全市率先取消了异地就医纸质证明等7项资料，创新异地就医宣传方式载体，优化服务质量，提高办事效率，异地就医工作成为全市蓝本。2020年城镇职工已登记备案722余人，异地就医网络结算579人次，县内人民医院、中医院异地网上直接结算123人次；城乡居民已登记备案1795余人，其中异地就医网络结算1347人次。异地联网结算统筹资金也全部上解到位。四是强化内控制度管理。医保经办机构建立了内控内审、医疗审核"一岗双审"和"一单六签"、医疗费用内审复审等8项制度。并将医保经办工作10个方面、43个重点，作为风险防控的关键，做到风险防控内控全方位、无盲区。五是加大对医保经办工作人员监督检查，窗口工作人员接受县政务中心及医保中心双重管理，中心主任每周到县政务中心现场查岗、检查2次以上。

(四)基金监管工作

2020年，打击欺诈骗保行动形成常态，局机关抽调专门人员，组建专门队伍，通过打击欺诈骗保专项行动、对举报线索的核查，结合省市飞行检查，实现定点医药机构检查覆盖率100%，线索案件办结率100%，全年共检查两定机构270家，其中对6家药店停网3个月，对3家药店停网6个月，取消协议定点药店3家。2020年基金监管累计扣款1369.34万元。

（五）宣传信息工作

1、专项宣传活动及资料发放情况。一是开展城乡居民医保筹资期间政策宣传，通过LED户外频道整板字幕、电视台、村村响大喇叭、你好衡阳微信公众号、医保中心微信公众号、党员进村入户等形式进行全方位宣传，印发宣传资料35万份，协议机构悬挂横幅、标语等500多条。二是开展了"打击欺诈骗保，维护基金安全"集中宣传月活动。通过开展案例警示、电视台新闻报道、医保政策动漫播放宣传、网络微信推送宣传、定点医药机构制作宣传标语横幅、医保政策宣传专栏、电子屏滚动播放宣传、全县村村通广播宣传等形式广泛宣传，本次活动共发放政策宣传资料10000余份，现场咨询解答2000余人次。

2、信息报送工作。根据《2020年全市医疗保障宣传信息工作实施方案》的要求，我局积极动员、全员参与，正面宣传我县医疗保障政策、法律法规、经验做法，充分利用电视、线上媒体、微信、标语、宣传册等各种宣传平台和载体，全方位、多渠道、多层次开展宣传活动。截止目前，我县共向市局报送信息18篇，省级、国家级媒体刊登、转发5次。

（六）自身建设

1、党建工作。一是抓组织建设，健全党群机构。围绕支部"五化"建设达标，严格落实党的组织生活制度,落实好"三会一课"、民主评议党员等各项基本制度。二是抓群团工作，促进凝心聚力。以党建带工建、带妇建、带团建，群团工作颇有成效。开展丰富多彩、形式多样的工会活动，如登山比赛、医保政策业务培训 、爬河比赛、医保业务知识考试等活动丰富多彩，凝聚了干部职工人心。三是抓党建引领，提升业务水平。我们始终做到以党建为引领，促进医保工作上台阶，出成效。通过政治学习，提升医保系统党员干部为民服务，为民解难的宗旨观念意识。

2、行风建设。为切实加强医保系统行风建设，聚焦民生保障专项治理工作，我局从制度建设入手，规范医保事务经办，采取有力举措，使医保行风建设风清气正，群众满意。在省行风抽查中，我县医保经办机构被评为"满意"单位。

3、廉政建设。一是深刻认识并落实党风廉政建设一岗双责，强化日常监督，局机关设立专门股室负责日常监督。二是坚持用制度管权管事管人，建立行之有效的制度规范。三是召开全局干部职工党风廉政建设会议，促使医保系统全体干部职工做到守纪律、讲规矩、强约束、树形象，在医保系统努力打造一支信念坚定、热心为民、勤政务实、勇于担当、清正廉洁的医疗保障队伍。

（七）信访工作

医保工作服务对象多，涉及面广，我们把信访工作一直摆在突出位置，成立信访工作及突发事件处置工作领导小组，明确一名副局长分管，局办公室主任负责日常工作，并配齐信息管理员和信访专干。一是及时受理来信来访。2020年累计受理群众来信来访投诉、领导接访、上级来文转来投诉39件，其中累计办理网上信访8件，回复网络舆情5件，12345群众投诉咨询25件，领导接访批示件１件，办理率达100%；二是定期开展接访活动。每月安排一名局领导负责接待群众来访，到目前止,共受理群众实地信访、咨询25件，已全部办理完毕,办理率达100%。

三、存在问题及原因

1、统筹基金支付压力逐年加大。近3年来，城乡居民医保基金连年出现亏损，造成基金支付压力大。一是人口老龄化发病率增加；二是药品目录扩宽，新增203种药品和34种抗癌新药纳入医保报销范畴；三是医院新技术、新设备的应用，医疗消费水平年增长率幅度达8%以上；四是病人享受医疗要求更高。

2、公务员医疗补助财政预算不足。按省、市政策规定，公务员医疗补助由同级财政配套解决，缴纳比例为参保对象工资基数的7%，由于我县财政比较困难，按打包使用的方式，享受待遇人员增加3000多人。导致我县公务员医疗补助资金拨付缺口达1000万元以上。2019年县财政安排资金900万元，2020年尚未安排。

3、特殊门诊人数逐年剧增。由于特殊门诊病种扩宽到43种，特别是重大疾病尿毒症、癌症、器官移植、肾病综合症等病人急剧增加，截止到目前，特殊门诊已审批人数为28512人，其中，城乡居民享受人数为20618人，占总参保人数比例为2%，城镇职工享受人数为7894人，占总参保人数比例为15%。

4、贫困人口保障占比较大。2020年我县城乡居民参保940812人，其中贫困人员（含建档立卡贫困后人员，档外特困、低保对象）69486人，占参保总人数的7.36%，截止11月30日住院报销38481人次，住院率24.88%，城乡居民医保基金支付14204.41万元（不含医疗救助、财政兜底、特惠保、医院减免、个人家庭帐户2850.04万元），贫困人员住院基金支付占基金总收入75812万元的18.7%，占基金总盘子可用一般性住院费49388万元的28.8%。 

四、2021年工作思路

一是抓宣传，提高群众对医保政策的知晓率。继续加大宣传力度，扩宽宣传渠道，丰富宣传手段，重点突出筹资政策，"两病"门诊、普通门诊统筹、特殊门诊等医保政策，提高广大群众参保积极性和医保政策知晓度、满意度。

二是抓征缴，巩固提高参保率。配合税务部门做好基本医疗保险的征缴工作，引导城乡居民积极参保，落实特殊困难群众参保资助政策，确保特殊困难群众应保尽保，稳步提高城乡居民参保率。

三是抓保障，维护参保群众利益。严格执行省、市级医保统筹统一的基本政策、基金管理、业务流程和信息系统，坚持公开、公平、公正的原则，做到在政策上惠民，在服务上便民，不折不扣落实各项医保政策，维护好参保群众的切身利益。

四是抓监管，筑牢基金安全屏障。进一步加强对定点协议医药机构的日常监管，严厉打击骗取医保基金的行为，充分发挥参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，营造全社会齐抓共管的良好氛围，确保医保基金合理使用、安全可控。

五是抓队伍，切实加强自身建设。加强能力建设和行风建设，努力培养一批 "提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办"的忠诚干净担当的新时代医保干部。着力打造基金监管、信息网络"两支队伍"，提升医保经办服务水平。

附件下载：