2021年医疗保障工作总结及

2022年工作思路

衡阳县医疗保障局

（2020年12月7日）

2021年我局在县委、县政府的坚强领导下，在上级主管部门的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大以及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，主动作为，深化医疗保障制度改革，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

一、2021年各项医保基金运行情况

（一）城镇职工

城镇职工基本医疗保险参保人数57608人（含省界牌瓷厂和岳峰瓷厂4851人），在职34146人，退休18611人,其中企业改制退休、退养参保5672人，灵活就业人员参保942人，参保单位63个。2021年基金收入18601万元(含生育保险)，基金支出26358万元；基金当期结余243万元，累计结余25690万元（包括个人账户累计结余9790万元）。

（二）城乡居民

城乡居民基本医疗参保950978人，其中一般居民    881059人，贫困人口69919人（包括建档立卡、特困、兜底、低保），2021年基金收入81124万元，基本医疗基金支出    74820万元（不含疫苗支出10047.3万元）；2021年意外伤害支出5373万元，大病支出5129万元。上解风险储备金1884万元，基金当期结余-16129万元，累计结余15473万元（含家庭账户累计结余6551万元）。

（三）公务员医疗补助

2021年补助金拨付900万元，基金支出1202万元；基金当期结余-302万元，预计累计结余-1231万元。

（四）城镇职工大病和意外伤害

2021年保费收入984万元，大病支出1401万元；基金当期结余-417万元，预计累计结余-825万元（含特药支出）。

二、工作开展情况

（一）早谋狠抓基金征缴，减轻基金支付压力

2022年城乡居民医保参保筹资工作在县委县政府的正确领导下，立足一个"早"字，做到早谋划、早安排、早启动，截止目前，已完成全年参保任务的90%以上，在全市参保进度遥遥领先，主要做法是：

1、加强组织领导。成立由县委常委、县政府常务副县长为组长，县政府分管医保工作的副县长为副组长，纪委监委、宣传部、政府办、税务、医保、财政、教育、民政、乡村振兴、残联、审计、卫健、电视台等部门主要负责人为成员的县城乡居民医保参保缴费工作领导小组。

2、广泛宣传引导。由医保部门牵头举办筹资工作业务培训，采取广播电视、电话、微信、宣传资料、面对面等方式广泛宣传城乡居民医保政策，尤其对外出人员要加强信息沟通和参保情况跟踪，让广大城乡居民全面熟悉城乡居民医保待遇保障政策，深刻理解城乡居民医保缴费政策，充分认识参加城乡居民医保的必要性和重要性，引导群众积极主动参保（续保）缴费。

3、严格规范操作。按照基本医疗保险全覆盖的要求，要继续以乡镇为支点、村（社区）组为末端，建立网格化管理机制，确保应参尽参，不落一人。

4、严格考核奖惩。对各乡镇参保进度进行按月量化考核，有力促动乡镇按时完成参保任务。

（二）巩固拓展医保扶贫，有效衔接乡村振兴战略

2021年是医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的"首度之年"，根据国家、省、市、医保乡村振兴有关政策，我局高度重视，提早谋划，狠抓落实，医保乡村振兴工作有序推进，我县特定人员、稳定脱贫人员参保全覆盖，医保乡村振兴各项待遇100%落实。一是高度重视。成立以局长为组长的乡村振兴工作领导小组，明确分管领导及专干；医保经办机构成立常设工作部门扶贫办，抽调5名精干力量专门从事医保乡村振兴工作，同时明确了工作职责、工作目标、工作内容。二是深入宣传。为做好医保乡村振兴相关政策的宣传，发放16余万宣传资料、张贴宣传海报1000余份、横幅100条，同时通过县手机报、电视、村村响广播、网站等媒体进行广泛宣传。结合主题党日活动、志愿者服务活动，组织党员干部深入乡村、集镇、学校，进村入户宣传医保政策。2021年《实行"六双一"工作法确保贫困人口100%参保》的经验作法被人民日报人民号、央视网、中国报道等10家中央、省级主流媒体推介，得到省和国家医保局的高度肯定。三是明确责任。先后出台《2021年医保乡村振兴工作方案》、建立由局领导、中心主任为责任人的分片包乡镇工作专班，切实落实责任清单。四是建立机制。从年度参保筹资工作开始，先后多次组织专班对乡镇筹资工作进行指导与督促，特别是对贫困人员参保工作进行清理；安排中心扶贫办、信息股每周对贫困人员参保情况进行两次筛查、比对，确保贫困人员参保进度心中有数；根据医保扶贫责任清单，结合工作推进步骤，对医保扶贫工作形成逢会必讲、逢会必研究讨论的氛围，及时商讨解决问题的办法，强力推进工作。五是落实待遇。截止8月15日，全县贫困户住院全部通过"一站式"平台结算，共报销21461人次，总报销金额10692.31万元，其中基本医疗报销8003.33万元，大病报销525.42万元，特惠保理赔96.26万元，医疗救助支付1192.83万元，医院减免253.03万元，财政兜底支付621.44万元，综合报销比例达89.74%。

（三）持之以恒强抓监管，守好参保群众看病救命钱

   一是年初出台了《衡阳县医疗保障局2021年医疗保障基金监管工作实施方案》（蒸医保发〔2021〕20号），制定出科学、合理、全面的工作计划。二是组织召开了全县"打击欺诈骗保专项整治行动暨《医保基金使用监管条例》集中宣传月动员会"，吹响了医保领域基金监管整治"集结号"。三是在全县开展了 2021年度"宣传贯彻《条例》加强基金监管"集中宣传月活动，出台了《衡阳县医疗保障局关于组织开展2021年"宣传贯彻〈条例〉 加强基金监管"集中宣传月活动的通知》蒸医保发〔2021〕21号。四是积极开展了"打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治"活动。在整个活动中，县委、政府深入贯彻落实习近平总书记关于民生工作重要论述和医保基金监管工作系列指示批示精神，结合"清廉医保建设"、"清廉医院建设"，要求各单位认真自查、深刻剖析，拿出切实可行的整改方案并抓好落实，按时间按节点推进"集中整治"工作的开展。全县有30多家医院、10余家药店自查自纠项目20余个，主动上缴金额83万元，返回基金。全县共追回违规基金520余万元，其中各定点医药机构自查自纠退款82万元，"清零行动"涉及1家定点医院，追回违规基金25.65万元，目前全县36家医疗机构集中整治"全覆盖"检查已完成，其中21家定点医院已完成处理，4家市飞检单位及11家已检查单位在12底前将全部处理到位。五是基金总额预算按月量化，年终清算。2021年医保基金继续实行总额预算，为防止医疗机构把一年的总额在几个月就用完，从而造成拒收病人的现象发生。我们将总额量化到月，实行均次费用和住院人次控制，按月结算，超支挂帐，节余留用，年终清算，按预算总额清算后的超支拒付，不挂往来。六是医保经办从严审核，打假挤水。从6月1日起，全县实行转诊转院，逐级转诊，遏制小病大治，既减少基金支出，又减轻患者负担。我们加大日常医审监管力度，每月对照协议规定的7个清单挤出水份。今年1－10月，共拒付不合理费用370万元，检查两定机构194家，约谈医院负责人9名，约谈药店负责人21名，处罚医院59家，金额460.3万元，处罚药店32家，金额4.7万元。七是全县开展警示教育，规范行为。今年7月，我们定为开展打击欺诈骗保警示教育月。汇编一批典型案例，要求协议机构组织科主任以上人员集中开展警示教育，以达到以案说法，以案警示，以案促改的效果，将警示教育开展情况与年度考核扣预留金挂钩，医院院长要在警示教育相关资料上签字背书，压实责任。

（四）全面落实医保待遇，确保参保群众应享尽享

一是我们对照国家省市医保政策清单，全面梳理各项医保政策，确保各项医保政策落实落地，基本实现了"保参保覆盖面、保基金安全、保群众受益"，切实提高了我县参保群众的获得感和幸福感。今年1至11月，城乡居民有13.3万余人次享受了住院待遇，共报销金额38243万元；有6873人次享受了大病保险待遇，报销金额3647万余元；有209966人次享受了普通门诊待遇，报销金额1123万余元；有17.1万余人次享受了特殊门诊待遇，报销金额8394万余元；二是对全县9.2万余名高血压、糖尿病"两病"患者采取乡村医生送药上门、服务到家的方式，有14.28 万余人次享受了"两病"门诊待遇，报销金额1269.56万元，覆盖面达100%。三是县医保局2021出台《衡阳县特殊门诊管理操作细则》、《衡阳县终末期肾脏病透析门诊治疗包干实施细则》、《关于进一步规范普通门诊统筹工作的通知》、《关于印发《衡阳县推进分级诊疗制度建设落实双向转诊工作实施办法（试行）》的通知》、《关于认真落实《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的具体实施意见》的通知》，从制度上保障群众病有所医，杜绝因病致贫、因病返贫。四是全面落实贫困人口参保资助。目前共资助贫困人员29293人，其中特困供养、孤儿、社会兜底一类对象9298人，最低生活保障对象19995人，资助金额共计540.27万元，对贫困人口100%参保资助。五是协调落实好"一站式"结算资金，确保一月一拨一结算。全年支出医疗救助金1933万元。六是开展低收入家庭救助工作。全年共审核3704份资料，救助金额458.94万元。七是对医疗救助"一卡通"专项整治。对医疗救助个人打卡对象实行一次大清理，采取实地走访和电话回访方式进行，确保救助对象的救助款100%到位。八是加强医保队伍建议。今年2月1日，县委编办、县医疗保障局联合印发《关于加强医疗保障基层基础工作建设的意见》（蒸编办〔2021〕9号）文件，要求各乡镇明确2-3名医保专干，构建一个全方位、无死角的医保经办网络。九是有序开展特殊门诊评审工作。特殊门诊评审工作实行制度化管理。由医保保障事务中心受理特门病历资料，由医保局组织医疗专家组评审，事务中心协助，局党组集体决定评审结果。2021年共审批特门对象6450人，其中符合特门条件的4980人。

（五）强力推动医价工作改革，提升参保群众获得感

1、药品集采工作已全部落实。一是对国家药品第一批第二周期、第二批第二周期、第三批、第四批、第五批、第六批集采及五省市联盟、广东联采、十一省联盟、陕西等八省联盟药品集采申报工作全部落实；二是对采购周期到期或即将到期的国家第二批集采药品、第三批、第四批、湖南省104种抗菌素，深入到医疗机构对集采完成情况进行提醒和督促，并对各医疗机构完成情况进行通报，截至目前，全县公立医疗机构采购周期已到期的药品采购任务基本完成；三是4月23日，筹办全县推进公立医疗机构药品集采工作暨业务培训会，对药品集采资金在线支付及国家集采药品医保基金结余留用政策进行解读；四是完成对国家第一批第二周期、第三批集采药品资金预付工作，预付资金68.4万元；完成国家第一批（含第二周期）、第二批（含第二周期）、第三批集采药品的医保资金结余留用预算工作，并对国家第一批集采结余留用资金进行结算进行审核；五是完成对国家及省集采药品资金在线支付工作；六是积极处理国家集采各批次药品缺货及配送不及时工作，并及时对医药机构的咨询进行解惑；七是积极宣传药品集采政策，引导动员零售药店参与药品集采工作，目前有10家(含3家中医馆）参与；八是积极落实"双通道"药品医药机构的申报工作。

2、新版药品目录及医用耗材集采工作顺利完成。一是积极组织医药机构对2021年版医保药品目录的匹配和上传工作，确保从3月1日开始实施新版医药药品目录；二是积极组织全县公立医疗机构对新冠核酸检测医用耗材集采工作，切实降低了新冠核酸检测医疗价格；三是完成血液透析成本测算及相关耗材摸底和落实集采工作；四是严格落实高值耗材集采报量的审核。

3、医疗服务价格修订和支付改革政策全部落地。一是积极向市局反映医疗服务价格在操作过程中存在的问题，并就相关问题提出可行性建议；二是积极落实医疗服务价格修订和调整政策，如CT扫描价格调整政策，全年预计减少基金支出300万元以上;三是根据省市政策，对全县医疗机构新冠核酸检测价格两次调整，确保规定价格落实落地；四是实施新增54种单病种收付费政策，积极督促二级医疗机构落实；五是积极宣传DRG支付方式改革政策；六是对医疗服务价格调政策前后数据进行监测，并就有关数据上报市局。

（六）全心全意优化服务，提升参保群众幸福指数

我们对医保经办事项进行全面系统梳理，归纳为12个方面43个具体经办事项。每个事项的办理都制定了详细而严格的标准。为方便群众办事，让群众少跑腿，让信息多跑路，我们对办事流程进行了认真研究，该简化的尽量简化，该精减的一律精简。一是简化精减办事环节。对异地就医备案、新生儿和职工参保、医保关系转移等经办事项，我们简化流程，精减资料，方便群众。如异地就医备案，群众通过"一个电话，一条短（微）信，一个APP"即可办理，精减纸质材料7个。如"两病"门诊一个处方可用6个月，病情无变化的可延长至1年。新增"两病"门诊人员可即时申请即时审批享受待遇。如医保关系转移取消个人身份证明，一张身份证和医保系统参保信息即可办理。二是明确规定办结时限。对每个经办事项都明确了办结时间，逾期追责。如异地就医后台报帐，我们做到不跨月，每月汇总，当月下旬报帐，从不积压报帐单据资料。如协议机构定点，严格按医保行政主管部门的要求，在规定时限内办理完结。凡是能够立即办、马上办的，就立即办、马上办，凡不能当即办理的，在规定时限内办结。三是锐减群众办事成本。推行"一条龙服务"、"一站式办结"、"一次式办完"，让群众少跑腿，让信息多跑路；对群众打印、复印实行免费提供，疫情防控口罩免费提供，一次性能办好的事项必须一次性办结，如特殊门诊年检年审"沉浸式"，中心派工作人员深入医院、药店现场办公，减少群众车旅往返，节省群众办事时间，让群众办事成本大大减少。四是定期举办业务培训。今年以来举办了6次业务培训班，采取学政策原文，对政策解读，进行案例剖析，业务人员上台讲授，实行闭卷考试等方式，不断提升经办人员业务能力和政策水平。五是加强医保经办行风建设。为加强医保经办行风建设，打造群众满意的医保经办机构，欢迎社会各界对中心工作及全体工作人员进行行风监督和民生保障监督，特在全县乡、村、县直机关和两代表一委员中聘请100名行风监督员。今年9月23日医保经办行风测评会上，中心群众满意度达99.5%。同时，为加大对医保经办工作人员监督检查，中心主任每周到县政务中心现场办公或查岗、检查2次以上。

（七）扎实推进党史学习，践行医保人服务初心

自党史学习教育开展以来，为切实解决群众堵点难点问题，中心按照"学党史、办实事"的要求，实行节假日窗口经办服务"不打烊"，真正方便了办事群众，深受社会广泛赞誉，被国家医保局选为经典案例。一是服务群众"加时"。实行延时服务制，窗口工作人员提前上班，推迟下班，群众的事未办完办好不得下班；二是节假日"加班"。节假日医保经办服务加班、值班"不打烊"。如元旦、春节、清明、五一、端午、国庆、中秋等节假日安排窗口工作人员轮流值班上班，后再补休。解决群众平常无时间来办事，节假日有时间而政务中心又无人办事的问题；三是政务服务"加速"。群众可以通过电话、微信、短信、网上预约，窗口工作人员可以根据群众预约的事项在次日上班前或周六、周日进行办理。这样，经办服务加速提速。自今年5月1日开始，到目前为止，中心在节假日里，已为参保群众办理业务1000余件，平均每个节假日20余件。

（八）落实意识形态工作责任制情况

1、坚持"四个纳入"，将意识形态工作贯穿工作始终

坚持一手抓党建、一手抓意识形态。对意识形态领域中暴露的突出问题和事件，及时监督、整改。

2、健全工作机制，使意识形态工作落到实处

建立定期分析研判制度、舆情风险评估机制和突发事件新闻应急预案，以杜绝意识形态领域出现重大问题。

3、抓紧理论学习，提高思想认识。

严格落实党组理论学习中心组学习规则、党支部"三会一课"制度。

4、强化意识形态阵地管控。

医保局作为社会民生工作的重要部门，网络舆情及网络安全摆在意识形态工作的突出位置，2021年累计办理网上信访8件，回复网络舆情8件，12345群众投诉咨询290件，局工作微信群实行严格管控，严禁在群内发表不正当言论，对违反者由负责意识形态分管领导对其进行约谈。

三、2022年工作思路

（一）进一步提高群众对医保政策的知晓率性。继续加大宣传力度，不断扩宽宣传渠道，丰富宣传手段，充分利用广播、电视等传统媒体和微信公众号、网站等新媒体，发挥基层医疗保障队伍作用，重点突出"两病"门诊、普通门诊统筹、常见慢性病和特殊慢性病鉴定等医保政策，提高广大群众参保积极性和医保政策知晓度、满意度。

（二）加大基金征缴力度。坚持政府主导，乡镇主责，村（社区）主体，乡镇筹资专班主抓。层层压实责任，细化目标任务，把责任落实到人、到户、到片、到村、到屋场。确保全县参保率达95%以上，力争全覆盖，最大限度做大基金"蛋糕"。

（三）持续探索按疾病诊断相关分组预付费支付方式改革工作。按照市深化医药卫生体制改革工作领导小组下发《关于印发衡阳市推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作方案》的通知要求，用3年左右时间，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系。

（四）全力打好医保基金集中整治工作和"清廉医保"建设的持久战、歼灭战；今年通过医保基金集中整治督查的初步情况分析，我县各定点医药机构对医保政策的执行、医疗服务方面有较明显的完善，下一步要从制度层面解决一些存在争议或界定不清的问题。通过建章立制、规范管理进一步确保医保基金的安全合理使用。继续推进"打击欺诈骗保专项治理"工作，保持高压态势不放松。创新工作思路，形成工作活力，一是完善技术手段，抓好数据分析建设。充分利用信息化技术，为基金监管工作提质增效。构建完整的大数据分析平台，及时捕捉违规违法线索。二是加强部门联动，形成监管合力。积极争取卫健、公安、审计、财政、纪检监委等部门支持，建立健全综合监管协调机制，加强信息交流，建立"一案多查"、"一案多处"制度。对查实的违规违法线索，及时通报相关部门。协调推进重大案件的查处。三是探索建立医保"黑名单"制度。结合国家诚信体系建设试点，将严重违规违法的定点医药机构、医师和参保人员向社会公开。对严重违规的医师，建立暂停医保处方权制度，既对违规医药机构实施处罚，又对违规医师实施失信惩戒，发挥联合惩戒威慑力。四是加强医保基金监管行政执法能力建设。加强行政执法文书、执法流程等方面的学习，打造一支高标准、高质量的执法队伍。

（五）抓好医疗待遇保障工作。认真落实上级医疗待遇保障政策，制定好我县医疗待遇保障相关配套文件，使我县医疗保障政策逐步完善和规范，从制度上保障群众病有所医，杜绝因病致贫、因病返贫。一是抓好新政策业务培训。初步计划举办医疗救助新政策业务培训班，并指导乡镇对新网络的维护，使新政策全面落地。二是抓好医疗救助与乡村振兴有效衔接。与省、市做好衔接，落实医疗救助资金。三是做好一站式结算全覆盖工作。四是指导乡镇、医保中心做好医疗救助资料受理、初审，做好复审工作。

附件下载：