蒸财〔2020〕号

                                                 衡阳县部门整体支出绩效自评报告

                                                        （2020年度）

部门(单位)名称：衡阳县医疗保障事务中心

预算编码：704002

评价方式：部门（单位）自评☑

中介机构评价

评价机构：部门（单位）评价组☑

中介机构

报告日期：2021年5月18日

衡阳县医疗保障事务中心2020年部门整体支出绩效自评报告

单位基本情况

（一）单位职责

（1）贯彻落实和宣传党和国家有关医疗保障工作的方针政策和法律法规，负责拟定医疗保险经办工作规划和计划，并组织实施。

（2）承担全县职工基本医疗保险、城乡居民医保、公务员医疗补助、大病医疗补助、生育保险、特殊门诊、普通门诊、医疗救助等经办事务。

（3）承担纳入全县参保范围的单位和人员的医保参保登记、关系转移，以及参保人员的待遇审核支付、异地就医联网审核结算等工作。承办全县异地就医联网医疗费用的清算工作。

（4）承担全县城乡居民大病保险基金的筹集，监督指导大病保险承办机构组织实施。

（5）承担全县医疗保险信息系统及公共服务平台的建设、运行、维护和管理工作。组织实施医保智能监控和数据动态统计，开展大数据分析，为政府和主管部门提供决策服务。

（6）负责拟订全县医疗保险经办工作规程和相关管理办法，并组织实施。

（7）受理医药机构定点申请，参与确定定点医药机构，参与拟订县协议服务医药机构的服务协议，签订服务协议工作，做好费用结算工作，参与对协议服务医药机构履行协议情况的监督、检查和考核。

（8）协同建立、运用医保相关部门、单位之间的信息定期比对共享机制和数据动态管理机制，为医保基金监管和政策调整提供技术支撑。

（9）承担全县医保扶贫政策落实。

（10）完成县医疗保障局交办的其他任务。

（二）机构设置情况

衡阳县医疗保障事务中心为全额拨款事业单位。内设19个股室：即办公室、财务股、人事政工和党建办公室、政策法规宣传和信访室、档案室、医保扶贫办公室、信息股、参保登记股、定点协议服务股、内部控制管理股、医疗费用审核一股、医疗费用审核二股、医疗费用审核三股、异地就医管理股、生育审核结算股、大病和意外保险股、门诊管理股、医疗救助和公务员医疗补助股、灵活就业和企业破产改制股。

（三）人员编制情况

衡阳县医疗保障事务中心为全额拨款事业编制104名。设主任1名，副主任3名，专职党支部副书记1名，纪检监察员1名，副股级内设机构领导职数19名。

一般公共预算支出情况

2020年一般公共预算拨款收入1276.32万元，上级补助收入37.53，上年结余8.74万元。全年经费收入共计1322.59万元。

基本支出

基本支出共计1267.74万元，具体为：（1）工资福利支出1018.76万元：基本工资396.37万元，津贴补贴17.4万元，奖金125.67万元，绩效工资230.77万元，保险费153.95万元，住房公积金94.6万元。（2）公用经费支出231.42万元：办公费32.61万元，印刷费27.48万元，水电费10万元，邮电费1.7万元，差旅费25.75万元，工会经费73.18万元，公务用车运行维护费10.82万元，其他交通费9.53万元，公务接待费1.27万元，其他商品服务支出39.08万元。（3）对个人和家庭的补助支出11.03万元：医疗费补助2.52万元，其他对个人和家庭的补助8.51万元。（4）资本性支出6.52万元（固定资产折旧费）。

"三公"经费年初预算21.7万元，实际支出21.7万元（其中公务用车运行维护费7.7万元，公务接待14万元）。与上年度无法对比，因2019年是两个单位，机构改革2020年元月两个单位整合为一个单位。

项目支出

2020年无项目支出。

部门整体支出绩效情况

2020年，在县委、县政府、县医保局的正确领导和上级业务主管部门的关心支持下，在有关部门的密切配合和广大干部群众的积极参与下，医保中心上下做到团结协作、共同努力，各项工作扎实推进，取得了较好成绩。

1、压实责任，全力做好参保扩面和基金征缴工作。一是思想认识到位。全县2020年城乡居民医保筹资动员大会后，对乡镇长及分管领导、乡镇财政所、医保办等部门站所负责人进行专题安排部署和业务培训，明确工作职责，通过会议和培训统一了乡镇干部的思想，提高了乡镇干部的业务能力。迅速出台《衡阳县城乡居民医疗保障待遇权益告知书》，并通过LED户外频道整板字幕、电视台、村村响大喇叭、你好衡阳微信公众号、医保中心微信公众号、党员进村入户等形式进行全方位宣传，印发宣传资料35万份，协议机构悬挂横幅、标语等500多条。二是工作措施得力。受疫情期间影响，为了缓解基金支付压力，我们采取有效措施，为确保基金收支平衡。1-10月严格核实未移交税务301个参保单位的缴费基数、参保人数，保证基金征缴的增长率与参保单位应缴费工资的增长率相一致，积极配合财政全额拔款单位，做好全年应缴基金的预算，保证财政配套足额到位。做好破产改制企业医保基金预留工作，配合县改制领导小组，做好供销社4家县属企业、国营实验林果场的改制医保测算工作，已完成氮肥厂、工业园机动车检验站、乡镇供销社14家改制企业的医保入网工作，确保了改制企业退休退养人员的医保基金足额预留到位。三是督促检查加强。为确保企业职工和城乡居民参保缴费工作效果，中心成立了基本医保全覆盖工作领导小组，中心主任任组成，班子成员为副组长，各股室股长为成员进行分组包乡镇，不定期下乡进村进行业务指导和督查，采取五天一调度，每星期发布一次筹资进度，让落后的乡镇有紧迫感，推进了参保缴费进度。通过全体工作人员的共同努力，我县参保人数997388人，参保率达96.83%，贫困人口参保率达100%。四是部门联动协作。由于征缴体制方式改革，我们千方百计抓紧与县税务、财政、市创智公司、人民银行等部门衔接，召开工作协调会10次，到12月31日止，移交税务征缴单位基本医疗共计8748.25万元，已划入县财政医保基金专户。

2、规范管理，强化风险防控管理和医疗费用审核监管。

一是强化风险防控管理。为规范医疗保险管理、防范和化解基金风险、确保医疗保险基金的安全和完整，我们按照省、市基金风险防控管理要求，建立了内控内审制度、工作人员工号权限管理制度、医疗审核"一岗双审"和"一单六签"制度、基金预算管理制度、医疗费用内审复审制度等8项内控内审制度。并将医保经办工作10个方面、43个重点，作为风险防控的关键，做到风险防控、内控内审工作触角横向到边，纵向到底，全方位，无盲区，全覆盖。二是强化医疗费用的监管。为合理控制医疗费用的增强速度，保障医保基金安全高效使用，我们积极探索和采取了行之有效的医疗费用管控措施。一是为进一步加强医保基金监督管理力度，采取以收定支、收支平衡、总额控费、协议管理原则，重新修订完善两定医药机构服务协议。二是我们创新监管方式方法，对两定医药机构加强监管，实行逐级转诊，对重大疾病患者住院在28天内进行登记备案。实行日常协议监督与定期检查考核相结合，聘请监督员与内审预警报警相结合，打击骗保专项行动与备案登记相结合的"三结合"办法。如针对建档立卡贫困户、低保户、五保户"三户"人员住院率、医疗费用、住院天数等严重超标的现象，我们实行了"三户"人员住院向县医保中心备案登记制度，严把住院指症，有效遏止过度医疗的现象。该办法实施9个月来，"三户"人员住院率大幅下降。三是为加强特殊门诊管理，防止串换药品、不出个人政策自负部分等现象，加强特殊门诊管理"四个严禁"、"三个不准"、"两个一律"的规定，建立了基金监督管理"四联"机制，即中心内部各股室信息互通，工作联动，出击联手，基金安全联防，基金风险联控。四是开展对定点医药机构2020年协议履行情况年度考核。11月份，中心抽调17名工作人员，分三个考核小组，对299家定点医药机构2020年协议履行情况进行了全面检查考核。三是配合主管部门开展了专项行动。打击欺诈骗保成效明显，通过国省市飞检、县内监管、协议检查，1-11月，检查两定机构289家，约谈医院负责人10名，约谈药店负责人25名，处罚医院66家，金额454万元，处罚药店13家，金额5万元，其中对6家药店停网3个月，对3家药店停网6个月，取消协议定点药店3家。

3、落实待遇，参保对象医疗保障全面到位。一是抗癌新药应保尽保。2017年，我县将抗癌新药纳入基本医疗报销范围，到目前止已纳入136种。2020年，全县享受抗癌新药共682人、1135人次，888万元，其中城乡居民502人、825人次，支付金额分别为680万元。城镇职工180人、310人次，支付金额分别为208万元。二是慢病特殊门诊规范到位。2020年，全县参保对象享受特殊门诊待遇28505人，在基本医疗中支付金额9481万元，其中，城乡居民20611人，6390万元，城镇职工7894人，3091万元。三是"两病"门诊省市标杆。为让"两病"患者享受到医保"两病"门诊待遇，实行高血压、糖尿病专用药门诊纳入基本医疗报销，全县已享受"两病"门诊待遇33816人、48692人次，其中高血压25006人、34855人次；糖尿病8810人、13837人次，报销总金额414.8万元，在统筹基金中报销302.6万元（其中家庭账户支付29万元），报销比例为66%。"两病"门诊待遇享受人数占全县"两病"门诊常住我县人数56%。这项工作得到了国家、省、市医保部门的肯定，CCTV新时代、人民之声、今日头条、中国报道等主流媒体推介我县经验。四是普通门诊稳妥推进。2020年实行普通门诊统筹工作，普通门诊统筹享受人数87801人，212970人次，基金支付1372万元。

4、优化服务,经办业务能力不断提升。一是为大力提升经办人员素质。4月25日、6月30日、8月21日、10月31日，分别在渣江沐林村村部、杉桥镇政府、芒果主题酒店、农业银行会议室组织全体干部职工开展业务培训和医保政策业务考试。二是梳理汇编政策。梳理汇编医保经办业务工作"一本通"及医保市级统筹政策文件汇编，工作人员做到政策"一口清"。三是简化异地就医程序。在全市率先取消了异地就医纸质证明等7项资料，创新异地就医宣传方式载体，优化服务质量，提高办事效率，异地就医工作成为全市蓝本。2020年城镇职工已登记备案722余人，异地就医网络结算579人次，县内人民医院、中医院异地网上直接结算123人次；城乡居民已登记备案1795余人，其中异地就医网络结算1347人次。异地联网结算统筹资金也全部上解到位。四是优化政务服务质量。优化城乡居民医疗保险参保登记和基本医疗保险特殊病种确认，到目前止，编制服务指南和制订办事流程共13项，对在政务大厅窗口可以直接办理的事项，保证老百姓"最多跑一次"，可以办理完结。建立了医保经办事项一次性办结制、首问责任制、延时服务制、承诺制、责任追究制4项制度，出台了医保经办工作人员"十个严禁"，以及医保协议监督检查规范性文本。如检查通知、监督检查公告、监督检查人员公告、监督举报检查人员电话等。如推行延时服务制，医保中心驻县政务中心办事大厅窗口工作人员，提前15分钟到岗，推迟半小时下班，群众的事项未办完，待办完后再下班。截止到目前，已提前上班或延时下班为群众办理医保信息、关系转移、特门、异地就医备案等事项680多人次，深受群众好评。在今年7月上旬的医保经办行风测评会上，中心群众满意度达99.6%，在省行风抽查中，我县医保经办机构被评为"满意"单位。同时，为加大对医保经办工作人员监督检查，中心主任每周到县政务中心现场查岗、检查2次以上。

5、精准施策，医保扶贫工作零问题。一是贫困人口参保100%到位。全县贫困人口69486人，占参保总人数的7.36%，参保率100%。二是贫困人口参保资助100%到位。由县医保局、县财政、县残联资助资金1118万元，三笔资助资金已全部拨付到医保基金专户。三是贫困人口住院保障100%到位。到12月底，累计住院13393人，38481人次，综合报销16243.51万元，其中：基本医疗基金中支付12459.26万元，特惠保理赔149.14万元，医疗救助支出1416.54万元，大病保险934.21万元,医院减免382.13万元，财政兜底902.23万元，县内综合报销比例达85%，县外33种大病综合报销比例达80%。四是一站式结算资金100%到位。医保中心扶贫办公室每月对"一站式"平台结算资金进行清理，加强与"一站式"平台成员单位的衔接，每月告知各部门需拨付资金额度，并及时向财政申请拨付医保扶贫"一站式"结算专户资金及时足额到位，做到"一月一拨一结算"。五是扶贫点工作100%到位。集兵镇麻町村共有贫困户55户175人，已脱贫48户159人，其余7户15人2020年全部脱贫，2020年该村脱贫摘帽。2020年上半年为该村投入各项经费14万余元，组道维修、硬化2公里，水渠维修500米，扶助贫困户产业发展种植油茶200亩，帮扶贫困户再就业10户43人，新发展村集体经济水果基地100亩，帮扶医疗救助上门为贫困户办理特殊门诊及医疗费用16例，帮扶2户贫困户房屋漏水维修打雨棚等。

我中心《实行"四个强化"，确保全员参保，湖南衡阳县贫困人员参保全覆盖》的经验作法被人民日报人民号等10家中央、省级主流媒体推介，得到省和国家医保局的高度肯定。

凝心聚力，党建工作和廉政建设扎实有效。一是建立"不忘初心，牢记使命"主题教育制度化常态化机制。把主题教育纳入"三会一课"重要内容。二是完善党建基本制度。修订了党内政治生活系列制度。三是积极开展党内活动。每月定期开展了主题党日活动，组织党员深入扶贫村开展"六个一"活动，并不断创新活动方式，结合中心业务工作到渣江、石市、杉桥等地开展了政策大调研、业务大培训等活动。四是建立党员示范窗口。在政务中心大厅窗口设立党员示范窗口和示范岗等。五是强化廉政建设工作。开展党的十九大精神学习，严格执行中央八项规定，坚决杜绝"索、拿、卡、要"现象，廉洁自行，确保从服务质量、态度到工作作风都要做到让服务对象满意。

存在问题及原因

1、统筹基金支付压力逐年加大。近3年来，城乡居民医保基金连年出现亏损，造成基金支付压力大。一是人口老龄化发病率增加；二是药品目录扩宽，新增203种药品和34种抗癌新药纳入医保报销范畴；三是医院新技术、新设备的应用，医疗消费水平年增长率达8%以上；四是病人享受医疗要求更高。

2、公务员医疗补助财政预算不足。按省、市政策规定，公务员医疗补助由同级财政配套解决，缴纳比例为参保对象工资基数的7%，由于我县财政比较困难，按打包使用的方式，享受待遇人员增加3000多人。导致我县公务员医疗补助资金亏损达1000万元。

3、特殊门诊人数逐年剧增。由于特殊门诊病种扩宽到43种，特别是重大疾病尿毒症、癌症、器官移植、肾病综合症等病人急剧增加，截止到目前，特殊门诊已审批人数为28512人，其中，城乡居民享受人数为20618人，占总参保人数比例为2%，城镇职工享受人数为7894人，占总参保人数比例为15%。

4、贫困人口保障占比较大。2020年城乡居民参保940812人，其中贫困人员（含建档立卡贫困后人员，档外特困、低保对象）共69486人，占参保总人数的7.36%，住院报销38481人次，住院率24.88%，城乡居民医保基金支付14204.41万元（不含医疗救助、财政兜底、特惠保、医院减免、个人家庭帐户2850.04万元），贫困人员住院基金支付占基金总收入75812万元的18.7%，占基金总盘子可用一般性住院费49388万元的28.8%。

下一步改进措施

1、进一步提高群众对医保政的知晓率性。继续加大传宣传力度，不断扩宽宣传渠道，丰富宣传手段，充分利用广播、电视等传统媒体和微信公众号、网站等新媒体，发挥基层医疗保障队伍作用，重点突出"两病"门诊、普通门诊统筹、常见慢性病和特殊慢性病鉴定等医保政策，提高广大群众参保积极性和医保政策知晓度、满意度。

2、不断加大筹资工作力度，确保参保率巩固提高。积极配合税务部门做好基本医疗保险的征缴工作，引导城乡居民积极参保，落实特殊困难群众参保费用资助政策，确保特殊困难群众应保尽保，稳步提高城乡居民参保率。

3、确保基金运行安全。一是对医疗机构实行住院统筹基金总额预算，以收定支，次均费用和住院人次调节的协议管理制度。二是坚决打击欺诈骗保行为。配备专业人员，规范执法行为，加强监管能力建设。建立健全监管信用评价体系、智能监控制度、举报制度，推进基金监管体系建设。三是加快信息化平台建设。

4、注重强化自身建设。一是加强能力建设，努力培养一批"提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办"的忠诚干净担当的新时代医保干部。二是着力打造"两支队伍"，即基金监管队伍、信息网络队伍。三是提升医保经办服务水平。四是强化医保系统行风建设。

5、加强医疗费用监管力度。一是要对两定医药机构加强监管，实行日常协议监督与定期检查考核相结合和监督员与内审预警报警相结合机制。二是要对中心内部加强内控内审，对医保审核、日常监管、日常内控内审做到有记录，有台帐，有处理结果报告。三是要对建档立卡贫困户、低保户、五保户"三户"人员，实行住院向县医保中心备案登记制度。

绩效评价结果拟应用和公开情况

2020年部门整体支出绩效评价自查得分98，自评结果为优秀。拟通过衡阳县党政门户网站向社会公开，接受社会监督。

附件：1-1、部门整体支出绩效评价基础数据表

1-2、部门整体支出绩效自评表

附件1-1

部门整体支出绩效评价基础数据表

填报单位：衡阳县医疗保障事务中心填报时间：2021年5月18日

说明："公用经费"填报基本支出中的一般商品和服务支出；"项目支出"需要填报基本支出以外的所有项目支出情况，包括业务工作项目、运行维护项目和县级专项资金等。

填表人：联系电话：单位负责人签字：

附件1-2

部门整体支出绩效自评表

（2020年度）

填报单位（盖章）：衡阳县医疗保障事务中心填报时间：2021年5月18日

填表人：联系电话：单位负责人签字：

说明：1.评价等级分为优秀（S≥90）、良好（90＞S≥80）、较差（80＞S≥60）、

差（S＜60）。

2.三级绩效指标按需自行增减行。不涉及的二级指标可删除不要。

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