蒸卫字〔2014〕7号

         

关于印发《衡阳县2014年基层医疗机构医院感染管理专项整治行动工作方案》的通知

 

县乡各医疗卫生单位、界牌瓷厂职工医院、县计生服务站：

现将《衡阳县2014年基层医疗单位医院感染管理专项整治行动工作方案》印发给你们，请认真遵照执行。

 

 

                               衡阳县卫生局

                              2014年2月20日

 

 

衡阳县2014年基层医疗机构医院感染管理

专项整治行动工作方案

 

为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和《衡阳市2014年基层医院感染管理专项整治行动工作方案》（衡卫办发[2014]23号）文件精神，结合我县具体情况，特制定本工作方案。

一、适用范围

本方案适用于全县各医疗卫生单位、企事业单位医疗机构、村卫生室、个体诊所等基层医疗机构。

二、组织机构及职责

县卫生局成立基层医疗机构医院感染管理专项整治行动工作领导小组。

组  长：谭爱平

副组长：冯国生  陈连龙  彭诗文

成  员：洪志军  欧阳朝晖  肖宏华

        蒋宏伟  翁巧玲

领导小组办公室设在局医政股，由洪志军兼任办公室主任，翁巧玲、刘勋梅任副主任，县人民医院院感办主任阳春桂、县人民医院消毒供应中心护士长赵巧云、县中医医院感办主任王年秀、县妇幼保健院院感办主任贺忠秀、县第二人民医院院感办主任曾佑莲、洪市镇中心卫生院院感办主任贺玉华为办公室成员。

工作职责：领导小组负责全县基层医疗机构医院感染管理专项整治行动工作的组织、指导、督查，协调解决工作中的有关问题。领导小组办公室负责方案的起草和落实，组织全县各级医疗机构院感知识培训。

三、工作重点

（一）加强组织管理

1．领导小组办公室组织专家组对基层医疗机构进行督导、检查，实行分级管理和分级负责制，明确目标、落实责任，切实推动我县基层医疗机构医院感染管理工作。二级医院聘请市级院感质量控制中心的专家进行院感知识培训，

2．各医疗机构要建立健全医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，按要求配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员要经市级医院感染管理质量控制中心的岗位培训并经考核合格，确保持证上岗率达100%。

3．各医疗机构要结合本单位的实际制订医院感染管理制度，其内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。

4．各医疗机构医院感染管理专（兼）职人员负责对全体干部职工开展医院感染管理知识培训，对重点部门、重要环节、重点人群进行检查。

（二）加强基础工作管理

1．医院内的布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。

2．环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。

3．基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：《清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。没有设置消毒供应室的或者清洗消毒灭菌条件达不到要求的基层医疗机构，可以委托经市级以上卫生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。

（三）加强行为规范管理

1．一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。

2．应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。具体选择原则和适用方法参照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）“附录C常用消毒与灭菌方法”的要求。

3．认真执行《抗菌药物临床应用管理办法》，严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。

4．提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。有关要求参照《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。

5．医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。诊疗工作应当遵循《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）,按照标准预防的原则做好防护工作。

6．使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。

7．医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

（四）加强重点部门管理

1．手术室

（1）独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。

（2）凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染性手术和感染性手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排非感染性手术、再安排感染性手术。

（3）手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌、存放应符合国家有关规定。   

（4）麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。

2、产房、人流室

（1）区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。

（2）凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。

（3）对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。

人流室参照产房执行。

3．口腔科

（1）布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。

（2）进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。

（3）口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。

4．中医临床科室

（1）进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。

（2）进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。

（3）一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌、消毒。

5．治疗室、换药室、注射室。

（1）保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。

（2）治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

（3）各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。

6．普通病房

（1）床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。

（2）病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。

（五）加强重点环节的管理

1．安全注射。

（1）进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。

（2）配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。

（3）尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。

（4）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

（5）盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

（6）药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。

2．各种插管后的感染预防措施。

（1）气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。

（2）导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥。

（3）血管内置管：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管。

3．手术操作。

（1）择期手术病人术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。手术医务人员应当按照《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒。

（2）对于需要引流的手术切口，应当首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

（3）术中保持患者体温正常，防止低体温。

4．超声检查。

（1）超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。

（2）每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。

5．医疗废物管理。

（1）有条件进行医疗废物集中处置的医疗机构，医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。

（2）自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。

（3）基层医疗机构污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。

四、实施步骤

（一）制定实施方案

各医疗卫生机构要按照县局的工作方案，制定医院感染管理专项整治行动工作方案于4月1日前上报县卫生局医政股。

（二）开展医院感染管理相关知识培训

县卫生局成立医院感染管理质量控制中心，由在6月30日前组织专家对辖区内基层医疗机构及企事业单位医务室工作人员（含医院主要负责人、管理人员、医生、护士、医技及后勤人员）开展院感知识的培训，各医疗机构医务人员培训人数不低于医务人员总数的70%，辖区内的村卫生室、诊所的主要负责人参训率90%。培训内容以卫计委新颁布的《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、方案重点工作内容及相关法律法规为主。

（四）抽查学习效果

为保证学习效果，县卫生局将在7月份组织开展全县基层医疗机构工作人员院感知识竞赛，每个乡镇必须在本单位首先组织考核选拔优秀选手参赛，每支参赛队伍的参赛人员组成，涵盖医院管理、医生、护士、医技、后勤等工作人员，各地乡村医生、诊所人员均可到分管辖区报名参赛，成绩优异者将参加市局竞赛。

（五）现场督导检查

县卫生局将在10月份以前组织专家对辖区内基层医疗机构院感管理工作开展一次督导检查，督导结果上报市局并以通报形式下发各医疗机构。

（六）活动总结表彰

县卫生局在12月份对本次活动情况进行讲评，根据全年工作开展及落实情况对先进单位进行表彰并通报全县各医疗机构。

五、保障措施

医院感染管理是医疗安全和医疗质量管理的重要组成部分，也是基层医疗机构安全和质量管理的薄弱环节。各级医疗机构要深刻认识加强医院感染管理的重要性，要以此次基层医院感染管理专项整治行动为契机，切实加强领导，明确工作责任，严格按照衡阳县2014年基层医院感染管理专项整治行动实施的要求落实各项工作，使基层医院感染管理工作能力得到提升和加强，确保医疗安全，切实维护人民群众的健康权益。县局将把该项工作的落实情况作为年度医政目标管理考核的重要指标进行考核。

 

  附件：

衡阳县2014年基层医疗机构医院感染管理

专项整治行动具体工作时间安排表

 

 

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