蒸卫函字〔2014〕17号

关于界牌镇中心卫生院一例孕产妇死亡病例的通报

县、乡各医疗卫生单位：

2014年2月2日，界牌镇中心卫生院发生一例孕产妇死亡事件，造成了严重的社会影响。经市、县评审专家调查评审，报请局党组研究，决定作出处理并通报如下：

一、事件经过

1、诊治过程。王孝平，女，33岁，界牌镇大兴居委会人，本次系计划外生育。因“停经39周、不规则下腹胀痛2小时伴见红1小时”于2014年2月1日16:10入住界牌镇中心卫生院妇产科。2月2日凌晨3:30产妇在进产房途中娩出一活男婴，凌晨5:00产妇出不凝固血约400ml,并出现心慌、气促，烦躁不安，测心率126次/分，呼吸26次/分，血压60/30mmHg。6:50产妇转至衡阳市中心医院，经抢救无效于7:10死亡。

2、存在问题。当班人员少，产前观察不到位造成急产，送入产房的方式不对，产后处理缝合方式不正确，产后观察不严密，出血量估计不正确，延误抢救时机。

3、评审结论。经过市县孕产妇死亡评审专家组评审，认为产妇王孝平是因产后大出血、软产道裂伤而死亡，评审结论为“可避免死亡”。

二、处理决定

根据国务院《医疗事故处理条例》和《衡阳市孕产妇死亡责任追究办法》（试行）（衡卫发〔2011〕8号、《衡阳县医疗安全管理规定》（蒸卫函字〔2010〕20号）、《衡阳县孕产妇系统管理及高危分级管理办法》（蒸卫字〔2010〕26号）的文件精神，作出如下处理决定：

1、对界牌镇中心卫生院给予黄牌警告，限期整改二个月，取消本年度综合目标管理、医政管理、妇幼管理工作先进单位的评定资格。

2、对界牌镇中心卫生院主要领导本年度考核不评先处理。

3、免去界牌镇中心卫生院妇产科主任职务，界牌镇中心卫生院分管业务副院长、公卫副院长、妇幼专干、责任科室负责人、直接责任人、相关责任人写出书面检查，本年度考核不评先。责令界牌镇中心卫生院根据医院管理方案追究以上人员的经济责任。

三、汲取教训

各单位要从界牌镇中心卫生院孕产妇死亡事件中汲取教训，引以为戒，采取有效措施，进行全面整改，为此提出三点要求：

1、强化安全意识，确保医疗质量全面提升。各单位要开展自查自纠，组织全体医务人员认真学习《中华人民共和国母婴保健法》、《湖南省高危孕产妇转诊管理规范（暂行）》、《湖南省基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目考核指导标准（试行）》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《湖南省病历书写规范》及各种医疗护理操作规程和核心制度，提高对医疗质量安全的认识，提高医务人员的整体水平，实事求是地查找本单位存在的医疗安全隐患和薄弱环节，制定切实可行整改方案和医疗安全管理措施。

2、强化责任意识，确保各项制度贯彻落实。各单位要开展医疗纠纷回头看，对各岗位职责落实情况，对三级查房、会诊、转诊等核心制度的执行情况，对各项医疗文书完成情况，对医疗差错事故责任追究情况等进行全面清理整改，要让每一位医务人员都要树立责任感、危机感，确保将各项规章制度落到实处。

3、强化协作意识，确保保健与临床相结合。各单位医疗保健人员要根据《孕产妇保健系统管理》的要求，切实履行各自的职责。产科门诊医生要按规范做好孕产妇的产前检查、产筛、高危评分和健康宣教等工作，发现有高危的孕产妇要及时上报妇幼专干；妇幼专干要定期与产科医生联系，掌握孕产妇的产前检查情况，做好高危追踪以便及时管理，共同为孕产妇提供优质、安全的保健系统管理服务。

                                 衡阳县卫生局

                              2014年5月5日