蒸卫函字〔2014〕16号

关于集兵镇中心卫生院一例孕妇死亡病例的通报

县、乡各医疗卫生单位：

2014年1月21日，集兵镇孕妇成三凤因妊娠合并心脏病于南华大学附一医院死亡，现将有关情况通报如下：

一、事件经过

1、诊治过程。孕妇成三凤，女，28岁，集兵镇白果村仓船湾组人,本次系计划外生育。成三凤孕期接受保健服务1次、产检2次。孕期偶有受凉后出现胸闷气促，休息后好转，未予特殊治疗。2013年11月28日，孕12周，在集兵镇卫生院妇产科门诊做过一次产检，建册建档，但未作高危评分，未纳入高危孕产妇管理。门诊接诊医师口头劝说其终止妊娠无效后，建议患者到上级医院进一步诊查治疗。2014年1月18日入住南华大学附一医院，21日经抢救无效死亡。

2、存在问题。集兵镇卫生院产科执行接诊、检查、告知、交接等制度不严格，产科门诊医生未按规范作检查、未作高危评分、登记不完整、与孕产妇沟通不完整、未书面告知危险、未及时把检查情况通知公卫办妇幼专干。妇幼专干未及时到产检门诊收集资料，未对孕妇孕期进行筛查、追踪管理。

3、评审结论。经过市县孕产妇死亡评审专家组评审，此例孕妇在孕早期如果及时终止妊娠，可避免死亡，妊娠到12周后，为不可避免死亡。

二、处理决定

根据《衡阳市孕产妇死亡责任追究办法》（试行）（衡卫发〔2011〕8号）、《衡阳县孕产妇系统管理及高危分级管理办法》（蒸卫字〔2010〕26号）的文件精神，作出如下处理决定：

1、对集兵镇卫生院给予黄牌警告，制定整改方案，落实整改措施。

2、责令集兵镇卫生院分管业务副院长、公共卫生副院长、妇幼专干、妇产科门诊接诊医生写出书面检查，本年度考核不评先，集兵镇卫生院应按照医院绩效工资管理方案对以上人员予以相应经济处罚。

各单位要从集兵镇这例孕妇死亡事件中汲取教训，避免孕产妇死亡事件发生。一是要健全各项规章制度并狠抓贯彻落实；二是要加强培训学习,全面提升医务人员的业务水平和操作技能；三是要强化协作意识，确保公卫与临床密切配合；四是要强化责任意识，根据《孕产妇保健系统管理》的要求，切实履行各自的职责。

                    衡阳县卫生局

                     2014年5月5日