蒸卫函字〔2014〕20号

关于对衡阳县卫生系统损害群众利益之医疗不规范行为专项督查情况的通报

县、乡各医疗卫生单位：

为深入开展党的群众路线教育实践活动，坚决纠正医疗卫生行业不正之风，规范医务人员执业行为，加强医疗质量安全监管，整顿和净化医疗服务市场，根据《衡阳县医疗服务不规范行为专项整治工作实施方案》（蒸卫字〔2014〕31号）和2014年6月13日全县卫生系统《电视问政》跟踪追查专项整治会议精神，县卫生局组织督查组于6月17日-7月1日对全县30个医疗卫生单位进行了专项督查，现将督查通报如下：

一、基本情况

(一)领导重视、会议精神落实比较好。各医疗卫生单位

以不同形式分别召开了动员大会，成立了专项整治领导小组，院长任组长，分管医疗工作的副院长任副组长，制定了《医疗不规范行为专项整治方案》，明确了专人负责，大部分单位开展了自查自纠，形成了自查报告。县妇幼保健院为了控制不合理医疗费用增长，出台了硬性措施，取消了部分不合理收费项目，明确了彩超指征，制订了医德医风考评办法，严禁医务人员收受红包行为，对2名医务人员收受红包行为进行了四倍处罚，并全院进行了通报。县中医医院制订了合理检查制度、合理用药制度、合理治疗制度、合理用材管理制度，下发了《关于控制门诊病人和住院病人医药费用不合理增长有关规定》和《关于重申医务人员索要收受红包、回扣处罚规定》的通知。对未及时书写病历的医生，进行了处罚，如住院病人上级医师未及时查房，处罚250元，经治医师未及时书写疬历，每项处罚30元；有效地遏制了药品不合理增强；病历质量明显提高。

（二）院容整洁，就医环境得到改善。目前各医疗卫生单位房屋设施大为改善，院落整洁，环境优美，无杂物及垃圾，就医环境得到明显改善。医务人员着装整洁，实行了佩带胸牌上岗。开展了无假日门诊，诊断室设施比较齐全，门诊大厅添置了便民措施，张贴了就诊流程图，西渡镇卫生院还在门诊大厅添置了饮水机，县人民医院、洪市镇中心卫生院开设了常年导诊服务工作，县人民医院发放了诊疗一卡通，大部分乡镇卫生院实行先就诊后收费，缩短了等候时间。

（三）药品使用规范，处方点评制度落到实处

1、门诊及住院处方书写比较规范。处方前记、正文和后记书写完整，格式规范、字迹清楚，药物剂量准确；二级医院和部分一级医院实行了处方点评制度，提高了处方的书写质量，也规范了药品的合理使用。如县第二人民医院、台源镇中心卫生院、演陂镇中心卫生院处方书写较为规范。县中医医院对滥用抗菌药物前三名的进行处罚。

2、药品采购行为规范，药品质量得到保证。各单位使用的药物（包括西药和中成药）按规定全部通过湖南省医药集中采购平台招标采购，彻底杜绝了非法渠道采购药品行为；从今年4月中旬起，全县的医疗单位都终结了从邵东廉桥药材市场直接采购中药原药的历史，全部从正规的中药饮片生产或经营企业进购，使中药饮片质量全面提升。

3、滥用药品行为大有改观。乡镇卫生院三联或三联以上联合应用抗生素的处方显著下降，医务人员用药趋向于基本用药、安全用药、经济用药；县直医疗单位的抗菌药物、辅助药物使用基本合理，县人民医院的不合理用药专项整治活动效果很好，门诊、住院患者的药品费用下降了约50%。县妇幼保健院规定下架了一批药品，对“参芪十一味、喉咽清口服液、溴己新葡萄糖、产妇安颗粒、女德宝、单磷酸阿糖腺苷”等6个辅助药品停止采购和使用。县中医院对用药不合理情况进行了处罚，并下发了处罚通报。如腰椎间盘突出症患者使用“骨肽注射液”，属不合理用药行为，医院对经治医师和上级医师分别给予了500元的罚款。

（四）临床检查较为全面，报告单发放及时。大部分单位根据病情需要及临床路径管理规定合理进行检查，套餐检查行为得到有效遏制，检查收费较为合理，检查结果报告及时，阳性结果率明显提高，如县妇幼保健院，B超检查阳性率88%，X光检查阳性率90%；县中医医院、井头镇卫生院、演陂镇卫生院检查比较合理，报告结果及时。

（五）患者隐私保护制度得到落实。根据《侵权责任法》“第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”，各单位对患者的隐私保护高度重视，提到了议事日程，县人民医院诊断室，县妇幼保健院、县中医医院、集兵镇卫生院、井头镇卫生院、演陂镇卫生院的B超室设立了保护性隔帘；县妇幼保健院在楼梯层粘贴了“保护病人隐私、关爱病人”提示标语。 

（六）医疗行为逐步规范，核心制度得到落实

1、医疗文书书写逐步规范。各医疗卫生单位能认真执行《湖南省病历书写规范》，做到书写及时、完成及时、归档及时、格式规范，医学术语正确，特别是信息系统启动以后，整个病历质量得到了飞跃提升。

2、医护核心制度得到进一步落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、转诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、医患谈话告知制度、死亡病例讨论制度、查对制度、分级护理制度、病房安全管理制度、临床用血审批制度、值班与交接班制度、执行医嘱制度、抢救制度、护理不良事件处理与报告制度、护理安全管理制度、消毒隔离等医护核心制度得到进一步落实。大部分单位将医疗核心制度和各类人员岗位职责进行了修订、整理、上墙。

3、积极开展业务学习、不断提高业务水平。大多数单位开展了业务学习和三基训练，制定了详细的培训计划和严格的奖惩措施，对考试前三名分别奖励300-100元不等，考试成绩予以公示，对考试不合格者进行处罚。大部分医疗卫生单位为了提高教学质量和学习效果，改善了教学环境，安装了多媒体设备，部分医院还聘请上级专家授课。

4、医疗质量明显提高，开展了病历评审工作。根据《关于进一步规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全的通知》精神，各单位认真开展了自查自纠，根据《病历书写规范》逐项整改落实到位。如台源镇卫生院每月请县级专家对住院病历进行评审，根据评审结果核发绩效工资，全面提升了医疗质量。

5、护理质量不断提高。护理管理组织体系得到充实，明确了领导分管护理工作，一级以上医院设立了总护士长和科护士长，并接受了县、市卫生行政主管部门组织的护理管理岗位培训。病房设施得到改善，中心卫生院及部分一般乡镇卫生院的病房配备了中心吸氧、中心传呼、电视、空调、输液天轨、卫生间、多功能病床等。护理行为较为规范，严格执行操作规程，职责明确，责任到人。如县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县第二人民医院及洪市、金兰、台源等中心卫生院护理操作较为规范。重点部门管理到位，如治疗室、处置室、抢救室布局基本合理，操作流程基本规范，急救药品基本齐全，抢救设施基本备用。

6、院感意识明显增强，院感工作稳步推进。一是院感意识明显增强。院感控制工作己成为一门独立的学科，全县二级医院、中心卫生院和部分普通乡镇卫生院成立了医院感染管理工作小组，明确了分管领导和专职（兼职）人员，制订了院感工作制度，对医务人员开展了院感知识培训，如县人民医院，县中医医院、县妇幼保健院、第二人民医院及台源、洪市、演陂、西渡、三湖、溪江、曲兰等卫生院明确了专人负责。二是消毒隔离制度落到实处。县人民医院、第二人民医院、洪市镇中心卫生院新建了消毒供应中心，并通过市局验收合格，减少了医院感染事件的发生，延长了医疗器械的使用寿命。集兵镇卫生院、三湖镇卫生院消毒供应室正在建设之中。三是院内交叉感染得到有效遏制。医用耗材、消毒产品、一次性用品符合要求，三证齐全，消毒药械定期监测，无菌技术操作规范，不走过场，不搞形式主义。医务人员的手卫生得到提高，“六步洗手法”熟练掌握，手卫生设施基本满足需求，如第二人民医院每间病房配备了快速手消毒剂。

（七）依法执业意识逐步增强。各医疗卫生单位加强了法律法规的培训，重温了《医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、医疗事故处理条例》等医政法律法规，依法执业意识明显增强，基本做到了持证上岗，对没有执业资质的大中专院校毕业生指定了带教医师，有的单位对不具备执业资格的医务人员调离了临床岗位，确保了医疗质量和安全。

（八）医疗投诉处理及时。各医疗卫生单位对医疗投诉接待热情，解释耐心细致，大部分单位基本做到了投诉有登记，接待有专人、处理有结果、责任追究到人的工作格局，部分单位院长直接接待投诉处理，避免了事态进一步发展和扩大。

（九）虚假医疗广告得到有效遏制。各医疗卫生单位均未在电视、报纸、杂志等发布药品、诊疗等虚假广告行为，县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院对外公布急救电话，方便了人民群众的就医需求。

（十）绩效分配合理，取消开单提成。大部分医疗卫生单位在制订绩效分配方案时，将业务指标、工作数量、工作质量、医德医风、出勤率、岗位系数作为计分的金指标，实行以分计效，取消了过去以“开单提成，以钱计效”发放绩效工资的分配格局。

二、存在问题

（一）领导重视力度不够、会议精神落实得不够全面。个别单位主要领导政治敏感性不强，对专项整治活动宣传发动不够，部分单位专项整治动员会只开到中层干部一级，有的只是传达县局会议精神而己，整治方案没有结合本单位实际情况制定，而是照搬县局方案，致使单位部分职工对“就医不方便、不合理用药、不合理检查、治疗不规范、违规执业、虚假违法医疗广告、咨询冷漠、投诉处理不积极、不尊重病人隐私权”等八个方面的整治重点内容不清楚；有的单位未开展了自查自纠，未及时上报自查自纠情况，县人民医院虽然接受了市局“十查十看”明查，但至今未及时上报自查自纠报告。

（二）院容院貌不整洁、就医环境不舒适。个别单位院容院貌不够整洁，特别是厕所卫生较差，医疗垃圾、生活垃圾、杂物随处乱丢，工作场所摩托车乱停乱放，医务人员也不按要求着装，未统一悬挂胸牌，工作涣散。大部分卫生院门诊大厅没有饮水设施，没有配备轮椅，诊断室没有洗手设施，不能方面病人，医务人员交叉感染隐患大。医院信息系统操作不熟练，接口未到位，使用不方便。未执行卫生部的有关规定，病人住院时，没有一日清单，不能让患者明明白白消费等。

（三）医疗行为不规范

1、医疗文书书写不规范。未按照《病历书写规范》和《电子病历书写要求》及时书写病历，复制病历现象严重，连性别都未改，男患者记录月经史。首次病志病历未分型，CD型病历无鉴别诊断，既往病史未记录食物过敏史，实验室检查阳性结果未补充诊断。如B超报告肾萎缩，未下临床诊断。内科病历记录专科情况，清创缝合病志无记录，主诉与现病史记录时间不一致。病历书写不及时，病人出院时，病历还是空白的，有的入院3天无入院记录，电子病历未打印出来，无法反应病历完成的及时性，字体格式也比较随意。住院病历和出院病历排列错误。大部分乡镇卫生院没有书写门诊病历，连收住院的也没有门诊病历，有的写了也存在项目填写不全、质量不高等现象。如药物过敏史栏目不填写，诊断及处理用药情况不记录等。

2、核心制度落实不到位。三级查房流于形式，上级医师查房时不修改，不签名，不能反映上级医师的水平。医患谈话、入院告知制度未执行，患者及家属未签字，有的甚至空白，个别单位未进行医患谈话和危重病人谈话。危重病人未进行凝难病例讨论，手术核查制度不到位，手术病人无麻醉前评估、无小结、无术后访视。

3、诊疗水平不高，医学术语不准确。一是主诉、现病史、体查与诊断不符。如：1、反复头晕，视物旋转，乏力伴咳嗽、咳痰4天，诊断为原发性高血压。2、主诉发热、咳嗽、咳痰、全身疲软伴心悸2天，X照片报告慢支并肺部感染，临床诊断为支气管肺炎。3、主诉咳嗽、咳痰、痰粘、黄稠3天，加重1天伴气促、呼吸困难，诊断为支气管炎。二是治疗上有缺陷。如一肠梗阻禁食患者每天补液只有1500ml。特殊药品使用未标明滴速，如氨茶碱注射液静脉滴注时未标明滴速。三是医学术语不准确。如慢性胃炎急作，腰突症。四是体格检查顺序紊乱。体格检查未按望、触、叩、听顺序进行，如体格检查记录神经系统都记录完了，又记录全身皮肤情况。

4、护理工作还很薄弱。护理人力资源严重不足，造成护士工作超负荷，影响了护理质量。护理核心制度落实不到位、护理管理知识贫乏，护理培训及考核流于形式，住院病人随意性大，病房管理混乱，抢救管理意识淡薄，抢救物品和器械没有处于应激状态。护理行为不规范，护理文书书写欠完整，三测单、护理记录书写不规范，护理记录内容空洞，护理安全隐患大。 如：病床无床头卡，护士站一览表及护理级别标识、无护理记事牌，治疗室无皮试专用盘，

5、消毒隔离、院感意识比较淡薄。医院感染控制工作意识淡薄，认为院感控制工作是护理工作的一部分，没有专人管理，院感制度不完善。消毒隔离措施落实不到位，特别是重点科室管理不到位，如手术室、产房、门诊流产室、换药室、治疗室、预防接种室、化验室、传染病诊断室等消毒隔离措施执行不到位。供应室处于瘫痪状态，有的医院只是一个简单的消毒间。一次性医疗用品重复使用，没有做到一人一针一管。消毒监测不力，消毒记录欠完整；医疗废弃物品管理不到位，医疗废弃物未分类存放，特别是化验室废弃的血液标本、采血用器具等未按要求处理，随意倾倒，有的直接将一次性用品当废品卖，安全隐患大。

（四）用药不规范，抗菌素滥用现象较严重

1、处方点评不到位，处方书写不规范。部分单位处方前记中缺临床诊断，处方正文开具的口服剂型药缺规格、剂量、用量、用法，规定作皮试的药物没有标明皮试结果和执行人签名，每张处方超过5种药品，处方后记中处方调剂人和复核人未签名。大部分单位没有开展处方点评制度，前10种药品没有统计和排名；实行电子处方的单位未及时打印处方。

2、药品购销欠规范，基药制度不严谨。由于基药品规不足，部分卫生院存在门诊病人使用外购药品，如炎琥宁、氨溴索、细辛脑注等，安全隐患大；个别单位未经审批同意直接购进个别非基药品种；洪市、界牌、台源、大安散装中药饮片库存量大，有的单位购进了无厂牌标签的中药饮片。

3、临床用药不规范，抗生素滥用较普遍。一是99%病人使用抗生素；二是预防性使用抗生素档次过高；三是多联使用较普遍；四是重复用药同类抗菌药物联用情况突出；五是超剂量使用很严重。如：普通感冒、腰椎骨质增生、眩晕症的病人无指征使用抗生素；β-内酰胺类抗生素联合应用；有的单位哌拉西林舒巴坦钠注、血塞通粉针剂等用量较大；如左膝化脓性关节炎，使用血栓通等现象。

（五）检查欠合理，隐私保护措施不力

1、套餐检查普遍存在。病人入院时，医生将医院能开展的检查都统统的开在入院当天的医嘱上，如某患者入院时临时医嘱单：血常规、尿常规、大便常规加隐血、血生化（电解质、二氧化碳结合率）、血型、血糖、血酯、肝功能、二对半、出凝血时间、肾功能、心肌酶谱、腹部B（彩）超常规、泌尿系B超常规、胸部B（彩）常规、心电图、胸片、腰椎正侧位、颈椎正侧位片等全部开上。

2、大型检查指征不强，阳性率不高。部分单位用彩超取代了黑白B超，用DR取代了X光，将CT作为常规检查。检查结果阳性率普遍偏低，有的单位X检查阳性率只有11%，B超检查为18%，胃镜为2%，心电图为14%；检查目的不明确，临床价值不大，如冠心病人作腹部彩超，反而未作心脏彩超等。

3、忽视必要复查项目，二级诊断不明。一是阳性结果该复查的未复查，如血常规异常，到出院时未复查。二是病人入院后该做的检查，反而未做。如：慢阻肺患者未进行胸部X照片检查，冠心病患者未做心电图；三是阳性结果病志中无分析、未补充诊断、未作处理，致使诊断不明，治疗有缺陷。

4、检查申请单及医嘱不规范 。一是申请单填写不规范，无病人姓名、床号、无病史、体征，无临床诊断。二是检查医嘱不规范，如腹部B超常规、胸部B超常规、B 超、三生化等。没有注明检查具体部位，不能给检查医师下达正确的指令。三是医嘱执行不到位，有医嘱无报告，有收费无结果。某医院一急性肠胃炎病人住院4天了，医嘱有三大常规及血生化检查，但无检查结果回报单。四是阳性结果无分析，不复查，不处理。如某单位血生化检测20人中有18人血清钾过高，临床医生置之不理，检验医师也不去查原因。

5、检查报告单书写不规范。一是检查报告单不及时，无检查日期、无患者姓名、无检验医师签名。二是报告单粘贴不规范，未叠瓦式排列，常规单与生化单混贴，半自动生化分析仪和尿十项检查报告单无任何标识，也未粘贴在原始检验申请单上，容易混淆。

6、医技科室各项登记不规范、不完整 。有的单位检验室、B超室、X光室未建立登记本，有的单位申请单未保存，大部分单位对非临床科室未质控，医院也未出台具体措施。

7、检验收费不规范 。一是检查未及时记费，到第二次检查时，合并记费，容易造成误会。如：一糖尿病病人，医嘱睡前、餐前测血糖，不及时记费。待出院时记费一天就有几十次血糖，造成多计费假象。二是记费不规范，存在多记费或漏记费现象，如护理部根据医嘱检查记账，做完检查又再次计费，无结果回报时，未核实患者是否做了还是报告单丢失。三是存在分解收费行为。如血生化中电解质、无机磷、血清碳酸根分解计费。血脂计费按血脂常规、血清载脂蛋白A 、血清载脂蛋白B分别计费。

8、非临床科室人才缺乏。有的单位没有专职检验人员，有的没有X光照片人员，没有B超人员，造成正常检查无法开展，不能提高医院业务收入的含金量，如板市、潮江、樟木乡卫生院未开展X光照片检查。

9、患者隐私保护措施不力。诊断室无保护性隔帘，有的连妇产科门诊也是敞开的，部分医院B超室、心电图室无保护性隔帘，暴露了患者隐私，属违法行为。

（六）依法执业意识淡薄，医疗投诉处理不积极。依法执业意识不强，有的单位对不具备执业资格的医师未指定带教老师，而是单独担班和独立完成医疗文书；部分单位安排不具执业资格的护士单独值班。医疗投诉接待态度冷漠，处理不积极、不及时，没有专人负责；发生医疗纠纷时未启动应急预案，领导能躲的就躲，处理纠纷时，保卫科未发挥作用。会议室卫生无人搞，后勤保障无人管。部分乡镇卫生院的分院、医疗点未办理《医疗机构执业许可证》，属于非法执业行为。

（七）绩效方案制订及分配存在缺陷。医院在制定绩效方案时，有的单位没有将绩效工资分为基础绩效和奖励绩效，基础绩效未按劳动纪律和出勤率核算，奖励绩效未与工作数量、工作质量、医德医风挂钩，直接与业务收入挂钩。

三、整改措施

（一）提高认识，加强领导。医疗不规范行为专项整治活动是党的群众群线教育实践活动的重要举措，是贯切落实国家卫计委《加强医疗卫生行风建设“九不准”》的具体体现，各医疗卫生单位要具有高度的政治敏锐性和强烈的责任心，要成立专班，明确专人负责。不畏困难，坚定信心，下定决心，把服务态度冷漠，不合理用药、不合理检查、不合理治疗和乱收费现象整治过来，做到有错必改，有责必究，敢于承担责任，接受社会监督，接受舆论监督。

（二）强化措施，全面整改。要对照《医疗不规范行为专项整治工作方案》的具体内容认真开展自查自纠，找出问题、认真分析，做到边查边改、立行立改，做到“五个落实”，即整改事项落实、整改措施落实、整改责任落实、整改时限落实、整改效果落实，确保专项整治活动的各项要求落到实处，收到实效。

（三）明确责任，消除误区。各医疗卫生单位要切实加强对专项整治活动的领导，不能认为专项整治活动只是医务部门的事，专项整治工作牵涉到整个医院工作，要成立专门办公室，要多方协作，责任到人，院长是第一责任人，相关领导是直接责任。要紧紧围绕专项整治内容，认真履行职责，要建立健全各项规章制度，做到领导到位，责任到位，制度到位。

（四）规范行为，健全流程。建立和完善各项规章制度，规范医疗操作行为，重点落实医疗护理核心制度和谈话告知制度，规范医疗文书书写，积极开展单病种临床路径，健全医疗服务流程，继续开展抗菌药物临床应用专项整治工作，落实一日清单制，让患者明明白白清费。

（五）加强培训，提高素质。各单位要制定和完善业务学习计划，制定切实可行的奖罚措施，确保业务学习正常开展。要将集中辅导学习与自学相结合，通过业余学习提高广大干部职工自学的自觉性。要重温医政法律法规和病历书写规范，要按照临床路径和疾病谱做到合理检查，合理用药，合理治疗，提高病人满意度。

（六）加强监督，落实问责。各医疗卫生单位领导要经常下科室进行不定期督查，重点检查医疗行为是否规范，医疗文书是否完成，操作流程是否到位，核心制度是否落实，并结合本单位的具体情况，制定具体处罚措施，对整改未落实，责任心不强的要依据管理方案处理到位。县局将对各单位整改措施落实情况进行不定期检查，对敷衍应付、工作迟缓、措施不力、整改不到位的单位要重点督办，对单位主要负责人进行问责。

                                   衡阳县卫生局

2014年7月23日