县、乡各医疗机构：

现将《全县医院感染管理年度督查和评价工工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

              衡阳县卫生局

                                                               2015年7月27日

 

全县医院感染管理年度督查和评价工作方案

 

为进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据衡阳市卫生和计划生育委员会衡卫办发[2015]3号文件《关于开展全市医院感染管理年度督查和评价工作的通知》要求，为认真做好我县医院感染管理年度督查和评价工作，特制定本工作方案。

一、督查评价标准

根据省医院感染管理质量控制中心制定的《湖南省医院感染管理督查评价细则》（简称《评价细则》）“通用版”（附件1）和“基层版”（附件2）两个标准，县人民院、县中医医院、县妇幼保健院、县第二人民医院、县第三人民医院、衡阳湘中医院、县精神病康复医院适用“通用版”，其他各乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构适用于“基层版”。

二、督查评价方法

（一）开展自查自评。各级医疗机构要对照《评价细则》“通用版”和“基层版”标准，每年年底开展一次医院感染管理的自我检查和评价，形成医院感染管理自评报告。自评报告包括以下内容：医院基本情况、自评条目及评定情况、存在的主要问题及持续改进计划。各级医疗机构要高度重视年度自检自评，将其作为防范医疗风险、提高医疗质量的工作抓手，针对发现的问题，持续加以改进，不断夯实医院感染防控基础。

（二）开展专项督查。成立县院感督查专家组，采取平时抽查与年中督查相结合，对辖区内医疗机构每年开展1~2次专项督查和评价，将感控工作重心向基础较差的基层医疗机构倾斜。针对院感薄弱环节，有计划、有重点地开展抽查评价，及时通报工作成绩和存在的安全隐患，有针对性的加强培训，强化和提升医院感控意识和能力，不断筑牢防线、踩实底线、常抓不懈，防范重大院感事件的发生，保障医疗质量和安全。 

三、相关工作要求

（一）加强组织领导。各医疗卫生机构要高度重视医院感控工作，切实加强组织领导，与县级院感质量控制中心协调联动，共同推进工作开展，使院感督查评价工作常态化和长效化，成为医疗质量安全持续改进和不断提升的重要工作抓手。

（二）强化评价效果。 要切实按照国家医院感染有关法律法规、管理办法、技术规范和标准的要求, 结合辖区医疗机构校验和“进一步改善医疗服务行动计划”等工作，制定本单位医院感染染管理实施方案。 认真开展督查评价。对督查中发现的问题及时整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量和安全隐患的人和事要严肃处理。

（三）正确解读标准。各医疗卫生单位医院感染管理兼、专职人员要认真对《湖南省医院感染管理督查评价细则》“通用版”和“基层版”进行解读，并组织全院人员开展培训。

（四）认真组织实施。各医疗机构今年要在8月前完成医疗机构的自评工作，今后每年均要在6月30日前完成自评工作。8月前各县市区完成抽查评价，并通报区域内年度院感评价情况。

（五）及时上报材料。各医疗机构及时上报院感自查评价报告至县卫生局医政股，县卫生局在9月底前将年度院感督查评价情况书面材料及医疗机构抽查评价表上报市卫生和计划生育委员会医政科。    

附件：1．湖南省医院感染管理督查评价细则——通用版

      2．湖南省医院感染管理督查评价细则——基层版

      3.  衡阳县院感督查专家组成员名单

蒸卫字〔2015〕32号--附件1、2.doc

                                     

   

附件3：

衡阳县院感督查专家组成员名单

组  长：彭诗文  主治医师、县卫生局副主任科员

副组长：洪志军  副主任医师、县卫生局医政股股长

成  员：肖宏华  主治医师、县卫生局中医股股长

        聂健荣  主治医师、县卫生局医政股副股长

        刘勋梅  副主任护师、县卫生局护理专干

        阳春桂  副主任护师、县人民医院院感科主任

        翁巧玲  主管护师、县卫生局院感管理专干

              王年秀  护师、县中医医院院感科主任

              贺忠秀  主管护师、县妇幼保健院院感科主任

              曾佑莲  主管护师、县二人民医院院感科主任

              贺玉华  主管护师，县三人民医院院感科主任

              赵巧云  主管护师，县人民医院消毒供应中心护士长

              刘燕玲  副主任护师，县人民医院感染科干事

10001_20150813101545281_蒸卫字〔2015〕32号--附件1、2.doc

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